Aizcietējums – apgrūtināta, reta vai šķietami nepilnīga defekācija

Jekaterina Parovinčaka, Dr. pharm.

Uzskata, ka vēdera izejai jābūt ne retāk kā trīs reizes nedēļā, bet, ja cilvēks nejūt diskomfortu, normāla vēdera izeja var būt gan retāka, gan biežāka. Tas atkarīgs no uztura, ikdienas ieradumiem un tā, cik cilvēks ir aktīvs dienas laikā. Ja rodas sūdzības, piemēram, sausi vai cieti izkārnījumi, sāpīgas zarnu kustības, sajūta, ka nespēj iztukšot zarnas, tas liecina par aizcietējumu – simptomu, kas norāda uz kādu veselības traucējumu.

Aizcietējuma izplatība atsevišķās populācijās ir līdz 30%, un tas biežāk ir sievietēm, par 65 gadiem vecākiem cilvēkiem un ļaudīm ar sliktāku sociālekonomisko stāvokli. Hronisku aizcietējumu pavada stipras vēdera sāpes, hemoroīdi, kas var asiņot vai būt sāpīgi, paaugstināta uzbudināmība vai pat agresija (īpaši cilvēkiem ar demenci). Neārstēts aizcietējums būtiski ietekmē fizisko un garīgo veselību, pasliktina dzīves kvalitāti un personisko labsajūtu.

Aizcietējuma etioloģija ir daudzfaktoriāla un ietver iekšējus un ārējus faktorus.

Iekšēji aizcietējumu izraisoši faktori

1. Lēna zarnu satura pārvietošanās pa resnās zarnas segmentiem.
   Tā kā zarnu saturs ilgāk paliek resnā zarnā, palielinās ūdens un elektrolītu uzsūkšanās, samazinās izkārnījumu apjoms, tie sacietē.
   To var izraisīt vielmaiņas vai endokrīnās sistēmas traucējumi, sistēmiskas slimības vai noteiktas zāles. Visbiežāk tas saistīts ar neiropātiskām vai miopātiskām resnās zarnas sienas patoloģijām.

2. Funkcionāli defekācijas traucējumi.
   Tie var būt saistīti ar neiroloģiskiem traucējumiem, muguras smadzeņu traumu vai anatomiskām pārmaiņām. Funkcionālos defekācijas traucējumus iedala šādi:

1. taisnās zarnas jutības mazināšanās.
   Satura nonākšana taisnajā zarnā stimulē sensoriskos receptorus zarnās, tie pa nervu ceļiem sūta impulsus uz smadzeņu garozu, radot defekācijas vēlmi. Taisnās zarnas jutīguma pārmaiņas, kas dažkārt saistītas ar taisnās zarnas tonusa mazināšanos, var izraisīt aizcietējumu;

1. b) dissinerģiska defekācija.
   Defekācijas laikā notiek koordinēta vēdera spiediena palielināšanās, kas tiek panākta, saraujoties vēdera sienas un diafragmas muskuļiem, un anālā sfinktera atslābums. Vājš vai nepietiekams taisnās zarnas spiediens vai sfinktera relaksācijas trūkums var izraisīt aizcietējumu.

Dažiem cilvēkiem var būt iesaistīti abi mehānismi, citiem – neviens no tiem. Aizcietējumu var veicināt arī ārēji faktori, piemēram, uzturs, zāļu lietošana un psihosociālā ietekme.

Aizcietējuma ārējie cēloņi

• Diēta ar mazu šķiedrvielu daudzumu.
  Mūsu dienās bieži lietojam pārstrādātus pārtikas produktus, kas pilnībā uzsūcas zarnās un neveido vajadzīgo izkārnījumu apjomu, nepietiekami stimulējot zarnu iztukšošanās refleksu. Tas veicina patoloģisku vēdera izeju, aizcietējumu, pūšanu zarnās un pat vēzi. Tāpēc ir svarīga šķiedrvielu lietošana uzturā, kas būtiski palielina izkārnījumu apjomu.

• Dehidratācija.
• Mazkustīgs dzīvesveids.
• Pārmērīga caurejas līdzekļu lietošana.
• Noteiktu medikamentu lietošana.
• Grūtniecība.
• Slimības, to vidū kairinātu zarnu sindroms, divertikuloze, hipotireoze, multiplā skleroze, Pārkinsona slimība, muguras smadzeņu bojājumi, kolorektālais vēzis, augsts kalcija līmenis asinīs.
• Defekācijas vēlmes ignorēšana vai aizkavēšana.
• Sāpes vai diskomforts ap anālo atveri.
• Psiholoģiski un neirotiski stāvokļi, depresija.
• Ceļojumi, dienas režīma pārmaiņas.

Stress veicina aizcietējumu vairākos veidos. Stresa hormoni, piemēram, kortizols un adrenalīns (epinefrīns), tieši ietekmē zarnu darbību, palēninot zarnu kustību. Kortikotropīnu atbrīvojošā faktora izdalīšanās var izraisīt zarnu disfunkciju, arī ierosinot zarnu mikrobiotas sastāva pārmaiņas – tas ietekmē zarnu motilitāti, caurlaidību un var veicināt iekaisumu. Turklāt cilvēki stresa apstākļos biežāk lieto neveselīgu uzturu, dzer pārāk maz ūdens un mazāk vingro, kas var izraisīt aizcietējumu.

Ja aizcietējumam nav fizisku (anatomisku) vai fizioloģisku (hormonālu vai citu bioķīmisku) iemeslu, tam var būt neiroloģisks, psiholoģisks vai psihosomatisks iemesls (hronisks stress, trauma, kulturāli aspekti u.c.).

Medikamenti, kas visbiežāk veicina aizcietējumu

• Pretsāpju līdzekļi, piemēram, opioīdi (kodeīns, fentanils, tramadols).
• Nesteroidālie pretiekaisuma līdzekļi lielā devā.
• Antipsihotiski līdzekļi, piemēram, klozapīns.
• Antidepresanti – selektīvie serotonīna atpakaļsaistīšanās inhibitori, piemēram, fluoksetīns un citaloprāms; tricikliskie antidepresanti, piemēram, amitriptilīns (lietojot ilgstoši).
• Antiholīnerģiski līdzekļi, piemēram, atropīns.
• Urīndzenoši līdzekļi, piemēram, furosemīds (ja nav atbilstošas rehidratācijas).
• Kalcija kanālu blokatori, piemēram, diltiazems un verapamils.
• Bēta blokatori, piemēram, propranolols (retāk).
• Zāles pret urīna nesaturēšanu, piemēram, oksibutinīns.
• Daži antihistamīni, piemēram, cetirizīns, loratadīns.
• Antacīdi, piemēram, kalciju un alumīniju saturoši.
• Protonu sūkņa inhibitori, piemēram, omeprazols.
• Dzelzs vai kalcija līdzekļi.
• Zāles pret sliktu dūšu un vemšanu, piemēram, ondansetrons.
• Perorālās kontracepcijas līdzekļi.

Kodeīna lietošana ļoti bieži saistīta ar aizcietējumu – 40-95% pacientu būs šī blakne. Kodeīns iedarbojas uz µ opioīdreceptoriem zarnu sienās, aizkavē kuņģa iztukšošanos un palēnina zarnu tranzītu. Opioīdi arī stimulē simpātisko nervu sistēmu, mazinot ūdens sekrēciju. Kodeīnu saturošus medikamentus ilgstošai lietošanai bieži ordinē onkoloģiskiem pacientiem, cilvēkiem ar hroniskām sāpēm, bet arī citos gadījumos, piemēram, tas ietilpst pretklepus līdzekļu sastāvā.

Kā ārstēt?

Aizcietējuma simptomu mainīgais raksturs un smagums prasa individuālu pieeju to vērtēšanai un ārstēšanai. Hroniska aizcietējuma ārstēšana ietver pacientu izglītošanu, dzīves ieradumu, diētas maiņu un vēdera izeju veicinošu terapiju.

• Aizcietējumu ārstēšanas stūrakmens ir diēta ar augļiem, dārzeņiem, šķiedrvielām. Uzturā jāiekļauj, piemēram, pupiņas, lapu salāti, sēklas, graudaugi ar apvalkiem, piemēram, grūbas, var izmantot arī šķiedrvielu piedevas. Vēdera izeju veicina, piemēram, plūmes, papaija, āboli, aprikozes, persiki, hurma, mango. Arī dārzeņi – kāposti, brokoļi, ziedkāposti, burkāni, kāļi.
• Otrs, ne mazāk svarīgs ieteikums ir uzņemt pietiekami daudz šķidruma. Dzerot ūdeni, izkārnījumi uzbriest, un vēdera izeja kļūst vieglāka.
• Aizcietējuma novēršanai iesaka regulāras fiziskās aktivitātes, palīdz arī speciāli vingrojumi vēdera un starpenes muskulatūrai.
• Medikamentozai aizcietējumu ārstēšanai iesaka osmotiskus līdzekļus.

Osmotiskie līdzekļi ir, piemēram, magnija savienojumi (hidroksīds, sulfāts), saharīdi (laktuloze, sorbīts) un polietilēnglikols. Tie aiztur ūdeni zarnās, mīkstina izkārnījumus, palielina to apjomu un uzlabo zarnu peristaltiku. Osmotiskos caurejas līdzekļus nepieciešams lietot 2-3 dienas, līdz rodas efekts. Osmotisku līdzekļu lietošana nerada izteiktu vēdera uzpūšanos un diskomfortu. Tiem nav arī pieraduma riska.

Makrogols jeb polietilēnglikols (PEG) ir osmotisks caurejas līdzeklis, kas ieteicams par pirmās kārtas laksatīvu līdzekli aizcietējuma ārstēšanai. Makrogols ir polimērs, kas netiek metabolizēts un minimāli uzsūcas kuņģa un zarnu traktā. Makrogolu lieto simptomātiska aizcietējuma ārstēšanai no 6 gadu vecuma. Tas nesatur cukuru nozīmīgā daudzumā, un to var lietot pacienti ar cukura diabētu vai tie, kas nelieto galaktozi saturošus produktus. Citu zāļu uzsūkšanās var īslaicīgi mazināties, lietojot tās kopā ar makrogolu.

Laktuloze ir disaharīds, kas sastāv no galaktozes un fruktozes. Tā efektivitāte balstās uz diviem mehānismiem – osmotiska ūdens aizturēšana un zarnu peristaltikas stimulācija, ko rada laktulozes pārstrādes produkti – mazmolekulāras skābes.

Pētījumi liecina, ka makrogols ir efektīvāks par laktulozi, tā lietošana saistīta ar mazāku recidīvu un blakņu biežumu.

Magnija līdzekļus iesaka tikai akūtai lietošanai, tā nav labākā izvēle hroniska aizcietējuma ārstēšanai, jo var izraisīt pārmērīgu dehidratāciju un elektrolītu līdzsvara traucējumus. Magnija līdzekļi jālieto piesardzīgi vecākiem cilvēkiem, jo ir augstāks kuņģa un zarnu trakta blakņu risks. Magniju saturošus laksatīvus līdzekļus nav ieteicams lietot grūtniecēm, pacientiem ar nieru mazspēju vai sirds slimībām. Magnijs parasti iedarbojas 0,5-6 h laikā pēc iekšķīgas lietošanas. Latvijā magniju saturoši līdzekļi nav reģistrēti aizcietējuma mazināšanai.

Raksts turpinās pēc reklāmas…

 

Citi līdzekļi aizcietējuma ārstēšanai

• Apjomu palielinoši caurejas līdzekļi (metilceluloze)

Darbojas, palielinot izkārnījumu apjomu, kas savukārt stimulē zarnu darbību. Līdz darbības sākumam paiet 2-3 dienas.

• Stimulējoši caurejas līdzekļi (bisakodils, senna, nātrija pikosulfāts)

Ietekmē nervus, kas stimulē zarnu muskuļus, stimulējot izkārnījumu pārvietošanos un izvadi. Darbība sākas 6-12 h laikā. Rada krampjus vēderā (bieža blakne). Sennas lapu tabletes var iekrāsot urīnu brūngansarkanu.

Dažreiz pacienti lieto laksatīvus līdzekļus pārāk bieži. Tas veicina pieradumu. Visbiežāk ļaunprātīgi izmanto tieši stimulējošos laksatīvos līdzekļus – zarnas ar laiku pārstāj normāli funkcionēt, un šiem pacientiem laksatīvie līdzekļi jālieto nepārtraukti, lai panāktu vēdera izeju. Laksatīvu līdzekļu ļaunprātīgas izmantošanas gadījumā ārstēšana ir līdzīga ēšanas traucējumu ārstēšanai, nosakot individuālu aprūpes plānu.

Lokāli lietojami līdzekļi

Supozitoriji vai klizma jāapsver tikai pacientiem ar medikamentu rezistenci vai iegurņa muskulatūras disfunkciju. Tie nav pārāki par perorāliem laksatīviem līdzekļiem.

• Lai gan klizma var būt noderīgs līdzeklis smaga aizcietējuma ārstēšanai, tā saistīta ar zināmu risku un nav paredzēta biežai lietošanai. Nepareizi ievadīta klizma var bojāt taisnās/resnās zarnas audus, izraisīt zarnu perforāciju un, ja ierīce nav sterila, veicināt infekciju.
• Glicerīna supozitoriji ir stimulējošs laksatīvs līdzeklis, ko drīkst lietot, lai ātri atbrīvotos no īslaicīga aizcietējuma un to nedrīkst lietot hroniska aizcietējuma ārstēšanai. Iespējamas alerģiskas reakcijas.
• Rektāls šķīdums, kas satur sorbītu. Osmotisks līdzeklis, kas palielina taisnās zarnas satura apjomu, izraisot defekācijas refleksu. Tā sastāvā ir nātrija citrāts, peptizējošs līdzeklis, kas atbrīvo sacietējušos izkārnījumos saistīto ūdeni; sorbitols pastiprina laksatīvo efektu, stimulējot ūdens ieplūšanu zarnu lūmenā; laurilsulfoacetāts darbojas par ūdeni piesaistošu līdzeklis. Iedarbība sākas 5-15 min laikā.

Galvenā laksatīvu līdzekļu nevēlamā blakne ir caureja. Pacientiem ar ūdens un elektrolītu līdzsvara traucējumu risku (piemēram, vecāka gadagājuma pacientiem, ļaudīm ar aknu vai nieru funkciju traucējumiem vai pacientiem, kas lieto diurētiskos līdzekļus) jāievēro īpaša piesardzība un jāveic elektrolītu līmeņa kontrole.

Caurejas līdzekļus nedrīkst lietot, ja iepriekš bijusi alerģiska reakcija, ir zarnu aizsprostojums vai taisnās zarnas asiņošana.

Ja simptomi nav pirmreizēji vai ir hroniski, jāvēršas pie gastroenterologa un jāveic rūpīgi izmeklējumi – resnās zarnas satura tranzītlaika noteikšana, defekogrāfija, kolonoskopija. Rūpīga anamnēze un izmeklēšana var palīdzēt izslēgt nopietnas zarnu slimības, piemēram, kolorektālo vēzi, čūlaino kolītu, Krona slimību u.c.

Pacientiem ar akūtām kardioloģiskām slimībām īpaši svarīgi nodrošināt, lai vēders iziet viegli un regulāri. Šiem pacientiem liels spiediens vēdera dobumā potenciāli var izraisīt sirdslēkmi. Laba vēdera izeja jānodrošina pacientiem pēc jebkuras operācijas, kā arī jaunām māmiņām pēc dzemdībām.

Dažiem pacientiem ir grūti sākt sarunu par aizcietējumu. Pacients var justies apmulsis un nespēt konsultēties par šo delikāto tēmu. Ja ir aizdomas, ka pacientam var būt aizcietējums (piemēram, pacients hroniski lieto opioīdus, sūdzas par vēdera sāpēm vai ir mazaktīvs/gulošs), jāuzdod jautājumi: “Vai jums ir diskomforts, apmeklējot tualeti? Vai jums ir sūdzības par vēdera uzpūšanos, neregulāru vēdera izeju? Cik dienas paiet starp vēdera izejām? Vai jums ir jālieto vēdera izeju veicinoši līdzekļi?”

Ko ieteikt pacientam?

• Pārskatīt diētu. Uzturā jābūt daudz dārzeņiem un zaļumiem (piemēram, kāposti, pākšaugi), ikdienā uzturam pievieno šķiedrvielas (1–3 ēdamkarotes kliju, linsēklu). Izvēlēties pilngraudu produktus. Samazināt balto miltu izstrādājumu, pārstrādātās pārtikas lietošanu.
• Dzert ūdeni. Vislabāk sākt dienu ar glāzi silta ūdens, diennaktī izdzerot 1,5-2 litrus šķidruma (kafiju neskaitot).
• Lietot osmotiskus laksatīvus līdzekļus, vienmēr papildus lietojot ūdeni. Ja simptomi ir atkārtoti, jāvēršas pie gastroenterologa un jāveic izmeklējumi. Ja tiek lietotas citas zāles, starp lietošanu jāietur 2  h starplaiks.
• Pavadīt dienas aktīvāk. Ierosiniet pārtraukumus pastaigām, ja ir sēdošs darbs. Var veikt vēdera masāžu pulksteņa gaitas virzienā, lai veicinātu zarnu satura pārvietošanos.
• Ierosiniet pacientam rakstīt uztura un vēdera izejas dienasgrāmatu, lai objektīvi vērtētu stāvokli un ieteiktu tālāko rīcību.

Raksts tapis sadarbībā ar Ipsen pharma. FLX-LV-000074

Vēres

1. Bekkali N. L., Hoekman D. R., Liem O., Bongers M. E., Van Wijk M. P., Zegers B., Benninga M. A. Polyethylene glycol 3350 with electrolytes versus polyethylene glycol 4000 for constipation: a randomized, controlled trial. J. of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2018, 66 (1), 10.
2. Bharucha A. E., Dorn S. D., Lembo A., Pressman A. American Gastroenterological Association medical position statement on constipation. Gastroenterology, 2013, 144 (1): 211-217.
3. Chang Y. M., El-Zaatari M., Kao J. Y. Does stress induce bowel dysfunction? Expert review of Gastroenterology & Hepatology, 2014, 8 (6): 583-585.
4. Hosseinzadeh S. T., Poorsaadati S., Radkani B., Forootan M. Psychological disorders in patients with chronic constipation. Gastroenterology and Hepatology from Bed to Bench, 2011, 4 (3): 159.
5. Mansour H. A., Ibrahim A., Mohamed A. Effectiveness of Polyethylene Glycol 3350 versus Lactulose in Management of Functional Constipation in Children. Int J Pediatr Res, 2022, 8: 089.
6. Murray K. Laxative abuse. Addiction Center. 2021. https://www.addictioncenter.com/drugs/laxative-abuse/.
7. Paquette I. M., Varma M., Ternent C., Melton-Meaux G., Rafferty J. F., Feingold D., Steele S. R. The American Society of Colon and Rectal Surgeons’ clinical practice guideline for the evaluation and management of constipation. Diseases of the Colon & Rectum, 2016, 59 (6): 479-492.
8. Serra J., Mascort-Roca J., Marzo-Castillejo M., Aros S. D., Santos J. F., Rubio E. R. D., Manrique F. M. Clinical practice guidelines for the management of constipation in adults. Part 1: Definition, aetiology and clinical manifestations. Gastroenterología y Hepatología (English Edition), 2017, 40 (3): 132-141.
9. Thomas K., Morgan J., Nelson R. L. Lactulose versus polyethylene glycol for chronic constipation. Cochr. Database Syst. Rev, 2010, (7).
10. Włodarczyk J., Waśniewska A., Fichna J., Dziki A., Dziki Ł., Włodarczyk M. Current overview on clinical management of chronic constipation. J. of Clinical Medicine, 2021, 10 (8): 1738.
11. Yamada M., Sekine M., Tatsuse T., Fujimura Y. Lifestyle, psychological stress, and incidence of adolescent constipation: results from the Toyama birth cohort study. BMC Public Health, 2021, 21: 1-9.
12. ZVA. Zāļu apraksts. Microlax rektālais šķīdums. [sk. 16.05.2023].
13. ZVA. Zāļu apraksts. Duphalac 667 mg/ml šķīdums iekšķīgai lietošanai. [sk. 16.05.2023].
14. ZVA. Zāļu apraksts. Forlax 10 g pulveris iekšķīgi lietojama šķīduma pagatavošanai paciņā [sk. 16.05.2023].
15. Portalatin M., Winstead N. Medical management of constipation. Clinics in colon and rectal surgery, 2012; 25 (01): 012-019.
    16. Epsom Salt. Drugs. By Cerner Multum. Medically reviewed Mar 17, 2023. https://www.drugs.com/mtm/epsom-salt.html.