Hroniska idiopātiska aizcietējuma farmakoterapija

Hronisks aizcietējums ir nozīmīgs traucējums, kas var radikāli pasliktināt cilvēka dzīves kvalitāti. Hronisks idiopātisks aizcietējums ir funkcionāla aizcietējuma veids, kad aizcietējums rodas spontāni un kam nav identificējama iemesla vai saistītas slimības (1). No hroniska idiopātiska aizcietējuma visvairāk cieš vecāki cilvēki un sievietes. Galvenie riska faktori ir:

• mazkaloriju diēta;
• mazkustīgs dzīvesveids un mazs šķiedrvielu un ūdens patēriņš;
• nespēja vai nevēlēšanās kontrolēt ārējo anālo sfinkteru;
• nevēlēšanās izkārnīties;
• ilgstošs un/vai hronisks stress un trauksme.

Hroniska idiopātiska aizcietējuma diagnoze atšķiras no, piemēram, kairinātu zarnu sindroma, jo pacientiem nav tik izteiktu sāpju. Diagnozi nosaka, pamatojoties uz anamnēzi un izmeklējumiem (piemēram, kolonoskopiju). Romas IV kritēriji definē funkcionāla aizcietējuma diagnozi, ja simptomi ilgst vismaz trīs mēnešus un ir vismaz divas no sekojošām pazīmēm:

• sasprindzinājums defekācijas laikā (25% gadījumu);
• blīvi vai cieti izkārnījumi (25% gadījumu);
• nepilnīgas defekācijas sajūta (25% gadījumu);
• anorektālas obstrukcijas sajūta (25% gadījumu);
• manuāla defekācijas veicināšana (25% gadījumu);
• zarnu iztukšošanās retāk nekā trīs reizes nedēļā;
• vēdera izeja reti izdodas bez caurejas līdzekļu lietošanas;
• nevar uzstādīt kairinātas zarnas sindroma diagnozi (2, 3).

AGA/ACG* 2023. gada klīniskās prakses vadlīnijas sniedz uz pierādījumiem balstītus ieteikumus par šī funkcionālā aizcietējuma ārstēšanas iespējām (sk. 1. tabulu). Ārstēšanas līdzekļiem piešķirts vērtējums – tie ir stingri, vāji vai nosacīti ieteicami (nosacītu ieteikumu nosaka dažādi papildu apstākļi) un norādīta efektivitātes pierādījumu ticamība (jeb izmantoto pierādījumu resursu kvalitāte) (4).

Rīcība hroniska idiopātiska aizcietējuma gadījumā

Hroniska idiopātiska aizcietējuma ārstēšana ietver uztura paradumu maiņu, kā arī farmakoterpiju, lai mazinātu slimības progresēšanu un simptomus. Galvenokārt jāvērtē pacienta pašsajūta un simptomi. Jaunākās vadlīnijas neiesala obligātu fizisku izmeklēšanu pirms farmakoterapijas sākšanas, un pēc neveiksmīgas farmakoterapijas (kas bija stingri ieteikts iepriekšējo gadu vadlīnijās). Pacientiem ar hronisku idiopātisku aizcietējumu, kam nav tādu simptomu kā kuņģa un zarnu trakta asiņošana vai ķermeņa masas mazināšanās, sākotnēji ieteicams lietot šķiedrvielas, īpaši pacientiem ar zemu šķiedrvielu daudzumu uzturā. Ja tas neveicina vēdera izejas normalizēšanos, ieteicams lietot osmotiskos caurejas līdzekļus – atsevišķi vai kombinācijā ar šķiedrvielām. Osmotiskie līdzekļi aiztur ūdeni zarnās, mīkstina izkārnījumus, palielina to apjomu un uzlabo zarnu peristaltiku. To efekts rodas pēc 2-3 dienām.

Polietilēnglikols (PEG) jeb makrogols ir pirmās kārtas laksatīvs līdzeklis pret aizcietējumu, kas ir stingri rekomendēts vadlīnijās. PEG ir polimērs, kas netiek metabolizēts un minimāli uzsūcas kuņģa un zarnu traktā. PEG darbojas izoosmotiski, veidojot ūdeņraža saites ar ūdens molekulām zarnās: zarnu lūmenā paliek vairāk ūdens, kas savukārt veicina vēdera izeju. Pateicoties šim darbības mehanismam, visticamāk, PEG neizraisīs vēdera uzpūšanos/gāzu veidošanos.

Laktulozi, atšķirībā no makrogola, zarnu baktērijas metabolizē mazās organiskās skābes molekulās – šīs molekulas samazina pH un izraisa osmotisko efektu zarnās. Lai gan laktuloze var izraisīt prebiotisku efektu laktulozes baktēriju metabolisma dēļ, tā var izraisīt arī vēdera uzpūšanos (bieža blakne), īpaši ārstēšanas sākumā.

Pētījumi liecina, ka PEG ir efektīvāks par laktulozi, tā lietošana saistīta ar mazāku recidīvu un blakņu biežumu. Jāņem vērā, ka dažu zāļu uzsūkšanās var īslaicīgi mazināties, lietojot tās vienlaicīgi ar PEG.

Pacientiem, kam šķiedrvielas vai osmotiskie caurejas līdzekļi nesniedz uzlabojumu, var palīdzēt stimulējošo caurejas līdzekļu (bisakodils, nātrija pikosulfāts, senna) papildu lietošana. Tos lieto pēc vajadzības vai kā īslaicīgu terapiju vienlaicīgi ar šķiedrvielām un osmotiskiem caurejas līdzekļiem.

Recepšu medikamentus – sekretoros līdzekļus un 5-hidroksitriptamīna (5-HT4) receptoru agonistus – ieteicams lietot pacientiem, kam bezrecepšu līdzekļi nesniedza uzlabojumu. Tos iesaka monoterapijā vai papildus bezrecepšu zālēm (sk. Attēlu).

Farmaceita ieteikumi pacientam ar aizcietējumu

• Dzert ūdeni. Vislabāk sākt dienu ar glāzi silta ūdens, diennaktī izdzerot 1,5-2 litrus šķidruma.
• Ar osmotiskiem laksatīviem līdzekļiem vienmēr lietot ūdeni. Ja tiek lietotas citas zāles, starp lietošanu jāietur 2  h starplaiks.
• Būt kustīgākam. Ierosiniet pārtraukumus pastaigām, ja ir sēdošs darbs. Var veikt vēdera masāžu pulksteņa gaitas virzienā, lai veicinātu zarnu satura pārvietošanos.
• Ierosiniet pacientam rakstīt uztura un vēdera izejas dienasgrāmatu, lai objektīvāk vērtētu stāvokli un ieteiktu tālāko rīcību.

Farmaceita loma

Farmaceiti ir nozīmīgs atbalsts pacientu konsultēšanā par pieejamām aizcietējuma ārstēšanas iespējām. Farmaceitam vispirms jāvērtē pacienta simptomi un iespējamie cēloņi. Pēc problēmas identificēšanas, ja nav nepieciešama ārsta konsultācija, farmaceits var palīdzēt pacientam atrast piemērotu bezrecepšu līdzekli.

Turklāt informācija par blaknēm ir svarīgs punkts pacientu konsultēšanā, lai palīdzētu izvēlēties individuāli piemērotu ārstēšanu, kā arī uzlabotu ilgtermiņa rezultātus un pacientu apmierinātību ar tiem.

Farmaceiti var būtiski palīdzēt pacientiem, informējot par šo zāļu izmaksām.

* AGA/ACG – American Gastroenterological Association, American College of Gastroenterology

1. tabula. Bezrecepšu līdzekļi (4, 7, 8)

Zāļu grupa	Līdzeklis	Deva	Blaknes	Darbība	Vadlīniju un citi ieteikumi
Šķiedrvielas	Šķīstošas: olveida ceļtekas sēklapvalki (psillijs), inulīns, auzas, augļi, mieži, pākšaugiNešķīstošas:kviešu klijas, metilceluloze, kvieši, rudzi, graudi	Sievietēm: 25 g dienā, perorāli   Vīriešiem: 31 g dienā, perorāli	Meteorisms, vēdera diskomforts	Šķīstošās šķiedrvielas: zarnās aiztur ūdeni, kas palielina izkārnījumu apjomu, mīkstina tos, palielina vēdera izejas biežumu   Nešķīstošās šķiedrvielas: paātrina zarnu tranzītu un palielina vēdera izejas biežumu	Nosacīti ieteikumi, maz pierādījumu; šķiedrvielas ieteicamas kā pirmās izvēles terapija personām ar zemu šķiedrvielu patēriņu. Papildus jādzer pietiekami daudz ūdens. Pievienot šķiedrvielas pakāpeniski, lai novērstu vēdera diskomfortu.
Osmotiskie caurejas līdzekļi	Polietilēnglikols jeb makrogols	10-20 g dienā	Vēdera uzpūšanās, slikta dūša, caureja	Uztur zarnu osmolalitāti, ievelkot šķidrumu zarnu lūmenā un palielinot izkārnījumu apjomu un biežumu	Stingrs ieteikums, vidējs pierādījumu līmenis; ieteicams pēc šķiedrvielu uzņemšanas vai kopā ar tām.
	Laktuloze	10-30 g dienā perorāli	Vēdera uzpūšanās, caureja		Stingrs ieteikums, vidējs pierādījumu līmenis; ieteicams pēc šķiedrvielu uzņemšanas vai kopā ar tām. Mazākas devas mazina blaknes.
	Magnija oksīds	400-500 mg dienā, perorāli   Nelietot, ja kreatinīna klīrenss <20 ml/min (traucēta nieru fukcija)	Caureja		Nosacīts ieteikums, ļoti zems pierādījumu līmenis; ieteicams pēc šķiedrvielu uzņemšanas vai kopā ar tām. Uzņemt 2 h pirms vai 4 h pēc tetraciklīniem, hinoloniem, dzelzs un bisfosfonātiem.
Stimulējoši caurejas līdzekļi	Bisakodils	Perorāli: 5-10 mg vakarā (efekts 6-12 h laikā)   Rektāli: 10 mg no rīta (efekts 15-60 min laikā)   Maksimālā deva: 10 mg dienā	Caureja, vēdera sāpes, ilgstoša lietošana saistīta ar elektrolītu līdzsvara traucējumiem	Tiek hidrolizēts par BHPM, kas stimulē zarnu gļotādu, izraisot peristaltiku un zarnu sekrēciju	Stingrs ieteikums, vidējs pierādījumu līmenis; lietot pēc vajadzības vai kā īslaicīgu terapiju kopā ar šķiedrvielām vai osmotiskiem līdzekļiem.   Kontrindicēts akūtu kuņģa un zarnu trakta slimību gadījumā
	Nātrija pikosulfāts	5-10 mg dienā, perorāli	Caureja, vēdera sāpes	Resnās zarnas baktēriju enzīmi pārvērš par BHPM, kas stimulē resnās zarnas peristaltiku un sekrēciju	Stingrs ieteikums, vidējs pierādījumu līmenis; lietot pēc vajadzības vai kā īslaicīgu terapiju kopā ar šķiedrvielām vai osmotiskiem līdzekļiem.   Kontrindicēts akūtu kuņģa un zarnu trakta slimību gadījumā.   Vienlaicīga lietošana ar antibiotikām mazina efektivitāti.
	Senna	13,5 mg, perorāli, 2-3 reizes nedēļā	Spazmas, vēdera diskomforts, izkārnījumu krāsas maiņa	Zarnu baktērijas to metabolizē par aktīviem metabolītiem reinantronu un reīnu, palielinot prostaglandīna E2 līmeni un izdalot hlora jonus, kā arī ūdens saturu izkārnījumos un resnās zarnas peristaltiku	Nosacīts ieteikums, zems pierādījumu līmenis; lietot pēc vajadzības vai kā īslaicīgu terapiju kopā ar šķiedrvielām vai osmotiskiem līdzekļiem.   Kontrindicēta grūtniecības laikā, jo ir ķīmiski līdzīga genotoksiskiem savienojumiem.
BHPM – bis-(p-hidroksifenil)-piridil-2-metāns

 

2. 2. tabula. Recepšu līdzekļi (4)

Zāļu grupa	Līdzeklis	Deva	Blaknes	Darbība	Vadlīniju un citi ieteikumi
Sekretori līdzekļi	Linaklotīds (Constella)	ES centralizēti reģistrēta 290 µg dienas deva pret aizcietējumu vidēji smaga līdz smaga kairinātu zarnu sindroma gadījumā. ASV – 72 µg vai 145 µg arī hroniska idiopātiska aizcietējuma gadījumā. Lieto perorāli, vismaz 30 min pirms ēdienreizes	Caureja (ļoti bieži, 20%), kas retāk var izraisīt dehidratāciju	Aktivizē GC-C, lai paaugstinātu cGMP līmeni, kas veicina zarnās šķidruma sekrēciju, mazinot simptomus, tostarp vēdera uzpūšanos, vēdera sāpes un diskomfortu	Stingri ieteicams, vidējs pierādījumu līmenis; ieteicams pieaugušiem pacientiem, kuri nereaģē uz bezrecepšu līdzekļiem, lai lietotu to vietā vai papildus.
5-HT4 agonisti	Prukaloprīds (Resolor)	1 vai 2 mg dienā, perorāli   Ja kreatinīna klīrenss <30 ml/min, tad lieto 1 mg dienā	Galvassāpes un caureja (pirmajā lietošanas nedēļā), vēdera sāpes un slikta dūša   Brīdinājums: var rasties domas par pašnāvību	Selektīvs serotonīna 5-HT4 receptoru agonists, prokinētisks līdzeklis, palielina zarnu kustīgumu	Stingri ieteicams, vidējs pierādījumu līmenis; ieteicams pieaugušiem pacientiem, kuri nereaģē uz bezrecepšu līdzekļiem, lai lietotu to vietā vai papildus. Kontrindicēts pacientiem ar zarnu perforāciju vai obstrukciju, Krona slimību, čūlaino kolītu un toksisku megakolonu/megarektumu.
GC-C – guanilciklāze C; cGMP – guanozīna 3′,5′-cikliskais monofosfāts

 

Sagatavojusi Justīne Saara pēc Quellette E., Kelley A., Ostroff M. L., Ostroff J. L. Summarizing the chronic idiopatic constipation guideline. US Pharm. 2023; 48 (12): 17-22.

Vēres

1. Jamshed N., Lee Z.-E., Olden K. W. Diagnostic approach to chronic constipation in adults. Am Fam Physician. 2011. aafp.org/pubs/afp/issues/2011/0801/p299.html.
2. Mandal A. What is chronic idiopathic constipation (CIC)? 2023. news-medical.net/health/What-is-Chronic-Idiopathic-Constipation-(CIC).aspx.
3. Rome IV criteria. 2023. https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/.
4. Chang L., Chey W. D., Imdad A. et al. American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation. Gastroenterology. 2023; 16.
5. Pharmacological management of chronic idiopathic constipation. https://gastro.org/clinical-guidance/pharmacological-management-of-chronic-idiopathic-constipation-cic/.
6. Suares N. C., Ford A. C. Systematic review: the effects of fibre in the management of chronic idiopathic constipation. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33(8):895-901.
7. Dabaja A., Dabaja A., Abbas M. Polyethylene glycol. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557652/.

FOR-LV-2024-0003

Rakstis tapis sadarbībā ar Mayoly Baltic