Kad zarnas ir pavisam nokaitinātas…

Kairināto zarnu sindroms (KZS) skar aptuveni 10–15% Eiropas iedzīvotāju, lai gan izplatības rādītāji atšķiras atkarībā no valstī izmantotās klasifikācijas.
Visbiežāk KZS diagnostikai izmanto “Romas IV” kritērijus, saskaņā ar kuriem pacientam ir sāpes vēderā vienu vai vairāk dienas nedēļā, trīs mēnešus vai ilgāk, sāpes saistītas ar defekācijas vai zarnu paradumu maiņu. KZS visbiežākās izpausmes ir vēdera sāpes vai diskomforta sajūta, kas saistīta ar vēdera uzpūšanos, mainīga vēdera izeja. Simptomi ir hroniski, bieži vien smagi un būtiski ie­tekmē dzīves kvalitāti.

KZS apakštipus iedala atkarībā no simptomiem, katram apakštipam ir līdzīga izplatība:

• dominē caureja un diskomforta sajūta vēderā (KZS-D);
• dominē aizcietējums un diskomforta sajūta vēderā (KZS-C);
• mijas caureja un aizcietējums ar diskomfortu vēderā (jauktais KZS);
• neklasificēts apakštips (KZS-U), kad simptomi atšķiras.

KZS bieži diagnosticē novēloti. Joprojām daudziem pacientiem un ārstiem trūkst pietiekamas informācijas par slimību un tās simptomiem.
KZS ir biežāk sastopams sievietēm, smēķētājiem, cilvēkiem ar paaugstinātu psiholoģiska stresa līmeni. Interesanti, ka KZS biežāk rodas cilvēkiem, kas ir jaunāki par 50 gadiem (1).
Arvien vairāk pētījumu liecina, ka KZS ierosinošs faktors ir disbakterioze jeb disbioze. Mikroorganismu skaits kuņģī un div­padsmitpirkstu zarnā ir aptuveni 10–1000 baktērijas gramā satura, tievā un līkumainā zarnā 104–107 baktērijas, resnā zarnā – 1011–1012 baktērijas gramā satura. Mikrobioma sastāvu no bērnības ietekmē dzimšanas veids (dabiskas dzemdības vai ķeizargrieziens) un barošanas veids (krūts vai mākslīga piena maisījums). Vēlāk daudzi citi faktori ietekmē organisma spēju kolonizēt noteiktas baktērijas KZS traktā, piemēram, zarnu trakta darbība (skābes sekrēcija, peristaltika, uztura tranzīta laiks, zarnu sienu stāvoklis), uzturs, vide un organisma imūnreakcija (2).
Disbioze rodas, kad mainās kuņģa un zarnu trakta baktēriju līdzsvars: samazinās labvēlīgo mikroorganismu skaits, palielinās potenciāli kaitīgu mikroorganismu skaits un mazinās mikroorganismu daudzveidība. Simptomi var būt atkarīgi no to baktēriju veida, kuru skaits ir mainījies.

Pieaugušo mikrobioms parasti ir stabils, bet to var mainīt:

• akūtas kuņģa un zarnu trakta infekcijas;
• diētas pārmaiņas;
• antibiotiku lietošana (īpaši plaša spektra sistēmiskas antibiotikas);
• psiholoģisks un fizisks stress;
• specifiski medikamenti – ķīmijterapija, pretvīrusu zāles, hormonterapija;
• zarnu parazītu klātiene;
• neatbilstoša taisnās zarnas tīrīšana (piemēram, ar klizmu);
• iekaisums zarnās;
• hroniskas un akūtas infekcijas (HIV, C un B hepatīts, herpes u.c.).

Novērots, ka bieži lietoti medikamenti, piemēram, protonu sūkņa inhibitori (PSI), metformīns, antidepresanti (piemēram, selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori, SASI) un caurejas līdzekļi, ietekmē zarnu mikrobioma sastāvu. Piemēram, PSI izraisītas pārmaiņas zarnu mikrobiomā var veicināt kolonizācijas rezistences samazināšanos un Clostridium difficile zarnu infekcijas attīstību (3, 4).
Uzskata, ka var būt saistība starp KZS un tievo zarnu baktēriju proliferāciju jeb pārmērīgu augšanu (angļu small intestinal bacterial overgrowth, SIBO). SIBO ietver metānu producējošo baktēriju skaita palielināšanos, kas var izskaidrot dažus KZS simp­tomus, piemēram, flatulenci, sāpes un meteorismu (5).
Aptaukošanās, insulīnrezistence un sirds un asinsvadu slimības ir ļoti bieži sastopamas blakusslimības, ko novēro KZS pacientiem (6).

Disbiozes diagnostika

• Organisko skābju tests
  Organiskās skābes ir dažādu vielmaiņas procesu blakusprodukti (metabolīti), kas veidojas organismā. Šo metabolītu novērtējums sniedz ieskatu par svarīgiem organisma procesiem, kas saistīti ar zarnu, mitohondriju darbību, makroelementu sadalīšanos un uzņemtām uzturvielām. Urīna parauga organisko skābju tests nodrošina pilnīgu uzturvielu un vielmaiņas procesu atspoguļojumu.
• Izkārnījumu izmeklēšana
  Izkārnījumu izmeklēšanā tiek iegūta informāciju par gremošanas komponentiem, zarnu absorbcijas funkciju, asiņošanu, vīrusu un baktēriju infekcijām, parazītiem un mikrofloru. Rezultāti informēs, vai pastāv nelīdzsvarots mikrobioms, vai ir pārmērīga noteiktu baktēriju augšana.
• Kalprotektīna noteikšana, lai konstatētu iekaisumu zarnās
  Kalprotektīns ir proteīns, ko atbrīvo neitrofilie leikocīti, ja kuņģa un zarnu traktā radies iekaisums. Kalprotektīnu nosaka, ja nepieciešams iekaisīgu zarnu slimību diferencēt no neiekasīgas zarnu slimības, piemēram, kairinātu zarnu sindroma. Ja kalprotektīns nav paaugstināts, iekaisīga zarnu slimība ir maz ticama.
• Celiakijas (glutēnsensitīva enteropātija) seroloģiskie testi celiakijas izslēgšanai.
• Pilna asinsaina ar leikocitāro formulu – lai izvērtētu vispārējo veselības stāvokli, iespējamu anēmiju, malabsorbcijas sindromu, bakteriālās infekcijas esamību (asinīs novēros leikocitozi).
• Ja nepieciešams apstiprināt diagnozi, veic kolonoskopiju un biopsiju.

Terapija

Pirms uzsākt jebkuru ārstēšanu, jāveido laba komunikācija ar pacientu, usverot uztura un dzīvesveida nozīmi. Daudziem pacientiem ir maldīgi priekšstati par KZS būtību un prognozi. Jāsniedz skaidrojums par traucējumu, pārrunājot visas pacienta bažas.
Pacienti ar KZS bieži ziņo, ka simptomi ir saistīti ar noteiktu pārtikas produktu ēšanu. Domājams, ka simptomi ir saistīti ar maltīti, nevis ir īsta pārtikas alerģija, ko izraisa imūnatbilde. Pacienti var noteikt pārtikas nepanesību, izmantojot asinsanalīzes, lai gan pašlaik nav pietiekami daudz pierādījumu, kas atbalsta šo pieeju. Pacientiem, kuri ievēroja eliminācijas diētu, ievērojami mazinājās simptomi.

Diēta ar zemu FODMAP saturu
Gremošanas enzīmi nevar sadalīt noteiktus ogļhidrātus, ko sauc par fermentējamiem oligosaharīdiem, disaharīdiem, monosaharīdiem un polioliem (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols, FODMAP). Tie ir īso ķēžu ogļhidrāti, kuri tievā zarnā vāji uzsūcas. Labās baktērijas zarnās tos fermentē, veicinot vēdera uzpūšanos un sāpes.
FODMAP ir pārtikas produktos, kas satur cieti, cukurus un šķiedrvielas. KZS pacientiem, lai atvieglotu nepatīkamos simptomus, iesaka izvairīties no pārtikas produktiem, kas satur šos ogļhidrātus, un ievērot diētu tikai ar zemu FODMAP saturu.
Diēta ar zemu FODMAP saturu galvenokārt paredzēta nevis lietojamo uzturproduktu loka ierobežošanai, bet gan lai noteiktu tos pārtikas produktus, kas izraisa nepatīkamus simptomus.

Viens cilvēks var būt jutīgs tikai pret dažiem FODMAP ogļhidrātiem un, tiklīdz tos identificē, viņš var turpināt baudīt citus bez kādiem simptomiem. Lai atrastu pārtikas produktus, kas izraisa simptomus, izmanto trīs soļus:
1) uz dažām nedēļām atsakās no visiem pārtikas produktiem ar augstu FODMAP saturu. Parasti simptomi mazinās nekavējoties;
2) pakāpeniska FODMAP produktu atpakaļieviešana diētā. Atsāk lietot pārtikas produktus (pa vienam), lai noteiktu, kurus un kādā daudzumā cilvēks labi panes;
3) individuāla uztura plāna izveidošana, kas iever daudzveidīgu uzturu, arī piemērotu FODMAP sarakstu un to daudzumu (pamatojoties uz 2. solī noteikto).

Pārtikas produkti ar augstu FODMAP saturu, no kuriem vajadzētu izvairīties:

• fruktoze: augļi (āboli, mango, bumbieri, arbūzs), medus, kukurūzas sīrups ar augstu fruktozes saturu, agave;
• laktoze: piena produkti (govs, kazas vai aitas piens), olu krēms, jogurts, saldējums;
• fruktāni: rudzi un kvieši, sparģeļi, brokoļi, kāposti, sīpoli, ķiploki;
• galaktāni: pākšaugi, piemēram, pupiņas (tostarp ceptas pupiņas), lēcas, aunazirņi un sojas pupiņas;
• polioli: alkohols no cukura un augļi ar kauliņiem vai sēklām, piemēram, āboli, aprikozes, avokado, ķirši, vīģes, persiki, bumbieri vai plūmes.

Pārtikas produkti ar zemu FODMAP saturu, ko var izmantot par aizstājējiem:

• dārzeņi (piemēram, burkāni, paprika, gurķi, baklažāni, salāti, olīvas, pastinaki, kartupeļi, rāceņi, zaļās pupiņas, salāti, tomāti, cukini, brokoļi un citi);
• piena aizstājēji: mandeļu piens, piens bez laktozes, rīsu piens, kokosriekstu piens, bezlaktozes jogurts un cietie sieri;
• augļi un ogas: banāni, mellenes, melone, greipfrūti, kivi, citrons, laims, apelsīni un zemenes;
• olbaltumvielas: liellopu gaļa, cūkgaļa, vistas gaļa, zivis, olas un tofu;
• rieksti/sēklas (ne vairāk kā 10–15 katrā porcijā): mandeles, makadāmijas rieksti, zemesrieksti, ciedru rieksti un valrieksti;
• graudaugu produkti: auzas, auzu klijas, rīsu klijas, bezglutēna makaroni, kvinoja, baltie rīsi un kukurūzas milti (7).

Jāievēro diēta ar zemu tauku un cukura saturu un augstu fermentējamo šķiedrvielu saturu, kas var ievērojami samazināt slimības risku un veicināt vispārējo kuņģa un zarnu trakta veselību.
Kopumā šķīstošās šķiedrvielas ir vienkārši lietojama, lēta un droša terapijas metode, tomēr pacientiem jāatgādina, ka deva jāpalielina lēni, lai izvairītos no simptomu saasināšanās.
Dzīvesveida pārmaiņas var ietvert prāta un ķermeņa vingrinājumus stresa pārvaldībai. Vingrošanai, pielāgojot grūtības pakāpi veselības stāvoklim, ir labvēlīga ietekme uz gremošanas sistēmas veselību. Pat neliela fiziskās aktivitātes palielināšana var paātrināt kuņģa un zarnu trakta tranzītu, uzlabot zarnu gāzu klīrensu pacientiem ar vēdera uzpūšanos, palielināt zarnu mikrobu daudzveidību un ievērojami mazināt aizcietējumu.
Komplicēta KZS gadījumā ārsta uzraudzībā lieto farmakoterapiju un dažādus palīglīdzekļus. Kristofera Bleka un Aleksandra Forda pārskats “Neurogastroenterology” žurnālā sniedz praktisku, visaptverošu un pierādījumos balstītu sistēmu KZS ārstēšanā (sk. 1. att.). Kopumā ārstēšana ir vērsta uz pacientam visvairāk traucējošo simptomu, piemēram, sāpes vēderā, caureja, aizcietējums vai vēdera uzpūšanās, novēršanu.

Pirmās izvēles terapija
Sāpes vēderā
Maz ticams, ka parastie pretsāpju līdzekļi, piemēram, paracetamols vai NPL, mazinās KZS radītas sāpes, un daži no tiem var saasināt kuņģa un zarnu trakta simptomus. Tāpēc ieteicama turpmāk minēta pieeja.
– Spazmolītiskie līdzekļi (antiholīnerģiskie līdzekļi, kalcija kanālu blokatori – mebeverīns): samazinot gludo muskuļu šūnu pārmērīgu kontraktilitāti var mazināt simptomus, tostarp sāpes vēderā un vēdera uzpūšanos.
– Piparmētrai, ingveram un fenhelim piemīt nomierinošas un spazmolītiskas īpašības.
Aizcietējums
– Laksatīvi līdzekļi (jāizvairās no laktulozes lietošanas, jo tā var izraisīt vēdera uzpūšanos).
Caureja
– Pretcaurejas līdzekļi (loperamīds).

Otrās izvēles terapija
Ja pacienti ziņo par nepietiekamu simptomu mazināšanos pēc pirmās izvēles ārstēšanas, var izmantot otrās izvēles metodes.
Sāpes vēderā
– Antidepresanti (priekšroka tricikliskiem antidepresantiem, iesaka neizmantot SSAI): samazina sāpes un zarnu sienu paaugstinātu jutību.
Aizcietējums
– Sekretagogi (linaklotīds)
Kopumā tie aktivizē jonu kanālus zarnu gļotādas epitēlija šūnās, palielinot elektrolītu un šķidruma saturu zarnu lūmenā, tādējādi mīkstinot izkārnījumus un palielinot kuņģa un zarnu trakta tranzītu.
Caureja
– 5-hidroksitriptamīna-3 receptoru ago­nisti (alosetrons un ramosetrons, un ja tie nav pieejami – ondansetrons) aizkavē zarnu motilitāti. Eluksadolīns vai rifaksimīns ir efektīvi, bet nav pieejami daudzās valstīs.
Citi
– Antibiotikas (amoksicilīns, ofloksacīns, ciprofloksacīns): lieto infekcijas pievienošanās gadījumā.
– 5-aminosalicilskābes atvasinājumi – sulfasalazīns, olsalazīns: traucē prostaglandīnu un leikotriēnu veidošanos, nodrošinot pretiekaisuma darbību.
– Kortikosteroīdi (hidrokortizons, budezonīds): efektīvi iekaisuma uzliesmojuma gadījumā.
– Imūnmodulējošas zāles.
Zarnu disbiozes gadījumā imūnsupresīvus medikamentus (metotreksāts, ciklosporīns, takrolims) lieto kopā ar bioloģiskām zālēm (anti-TNF zāles, piemēram: infliksimabs, adalimumabs, golimumabs, vedolizumabs, natalizumabs, ustekinumabs).
Smagas un hroniskas infekcijas gadījumā lieto antibiotiku, imūnmodulējošo un bioloģisko zāļu kombināciju kopā ar probiotikām.

• Probiotikas ir dzīvas baktērijas un raugi, kas palīdz atjaunot dabisko baktēriju līdzsvaru zarnās: izmanto, lai atbalstītu gremošanu un mazinātu zarnu baktēriju līdzsvara traucējumu izraisītos simptomus. Kombinētu probiotiku lietošana sniedz būtisku ieguvumu salīdzinājumā ar placebo; tomēr, lietojot viena veida probiotikas (kas satur tikai Lactobacillus vai Bifidobacterium), uzlabojums netika novērots. Pacientiem, kuri izvēlas lietot probiotikas, iesaka lietot kombinētu līdzekli līdz 12 nedēļām, bet pārtraukt lietošanu, ja nav simptomu mazināšanās.
• Ja farmakoterapija ir nesekmīga, pacientam jāiesaka psihoterapija, ja tāda ir pieejama un pacients ir ieinteresēts. Kognitīvā uzvedības terapija un uz zarnām vērsta hipnoterapija ir ar vislielāko pierādījumu bāzi un efektivitāti.

KZS bieži noris visu mūžu, lai gan simptomi laika gaitā var mainīties.
KZS ārstēšana ir piesaistījusi starptautisku uzmanību, jo viena līdzekļa lietošana reti atvieglo traucējošos simptomus visiem pacientiem. Tomēr, izglītojot pacientu un izmantojot atbilstošas ārstēšanas stratēģijas, slimību var veiksmīgi pārvaldīt.

Jekaterina Parovinčaka, Dr. pharm.

 

Vēres
1. Nam S. Y., Kim B. C., Ryu K. H., Park B. J. Prevalence and risk factors of irritable bowel syndrome in healthy screenee undergoing colonoscopy and laboratory tests. Journal of Neurogastroenterology and Motility, 2010; 16 (1), 47.
2. Andrews C. N., Sidani S., Marshall J. K. Mikrobiomas klīniskā vadība kairinātu zarnu sindroma gadījumā. Kanādas Gastroenteroloģijas asociācijas žurnāls, 2021; 4 (1), 36–43.
3. Weersma R. K., Zhernakova A., Fu J. Interaction between drugs and the gut microbiome. Gut, 2020; 69 (8), 1510–1519.
4. Le Bastard Q., Al‐Ghalith G. A., Grégoire M., Chapelet G., Javaudin F., Dailly E., Montassier E. Systematic review: human gut dysbiosis induced by non‐antibiotic prescription medications. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2018; 47 (3), 332–345.
5. Andrews C. N., Sidani S., Marshall J. K. Clinical management of the microbiome in irritable bowel syndrome. Journal of the Canadian Association of Gastroenterology, 2021; 4 (1), 36–43.
6. Proffitt C., Bidkhori G., Moyes D., Shoaie S. Disease, drugs and dysbiosis: understanding microbial signatures in metabolic disease and medical interventions. Microorganisms, 2020; 8 (9), 1381.
7. Gastroenterology Consultants. San Antonio. Sk. 08.10.2023. https://www.gastroconsa.com.
8. Black C. J., Ford A. C. Best management of irritable bowel syndrome. Frontline Gastroenterology, 2021; 12: 303–315.