Hronisku aizcietējumu etioloģija, diagnostika un ārstēšanas taktika

Mūsdienās hroniski aizcietējumi (HA) ir pacientiem bieži sastopama problēma, kas tikai palielinās sabiedrībai arvien novecojot. HA sastop līdz pat 17% cilvēku. HA biežāk novēro vecākiem cilvēkiem un arī pacientiem ar zemāku sociālekonomisko statusu (1, 2).

Hroniski aizcietējumi ir vēdera izejas traucējumi, kad pacienti sūdzas par cietu vēdera izejas konsistenci, neregulāru, apgrūtinātu vēdera izeju, nepilnīgas iztukšošanās sajūtu, vēdera izejas bloku un intensīvu sasprindzinājumu vēdera izejas laikā (3).

Akūtu aizcietējumu gadījumā simptomi var būt tikai dažas nedēļas, un tas ir saistīts ar diētas un dzīvesveida izmaiņām (samazināts šķiedrvielu daudzums uzturā, samazinātas fiziskās aktivitātes, stress, tualetes apmeklējums neierastos apstākļos) (3). Par HA runājam, ja iepriekš minētie simptomi ir vismaz 3 mēnešus pēdējo 6 mēnešu laikā (4).

HA iemesls parasti ir multifaktoriāls, bet pēc etioloģijas tie iedalās primāros un sekundāros.

Sekundāro aizcietējumu (SA) gadījumā iemesls ir “ārpus” zarnas. Tie var būt dažādi ar diētu, dzīvesveidu un vispārējo veselību saistīti ārējie faktori.

SA iemesli var būt (5):

• diēta un dzīvesveids;
• dažādi medikamenti;
• neirogēni;
• strukturāli (anatomiski);
• endokrīni;
• metaboli;
• miopātiski;
• psihiatriski.

Pēc iespējamo HA sekundāro iemeslu izslēgšanas jādomā par primāriem HA. Primāros HA iedala (6):

• normāla zarnu tranzīta aizcietējumi (normal transit constipation – NTC);
• lēna zarnu tranzīta aizcietējumi (slow transit constipation – STC);
• obstruktīvās defekācijas sindroms (ODS).

Katrs primāro aizcietējumu veids var būt gan kā izolēta patoloģija, gan pārklāties un kombinēties savā starpā.

Normāla zarnu tranzīta aizcietējumu (NTC) diagnoze pacientam tiek uzstādīta pēc citu aizcietējumu veidu (STC un ODS) izslēgšanas. Šādiem pacientiem ir normāls zarnu tranzīta laiks, bet viņiem ir aizcietējumu sajūta (1). Pacientiem ir apgrūtināta vēdera izeja, un bieži ir izteiktas pavadošas sāpes. Kā viens no iemesliem tiek minētas resnās zarnas mikrobioma izmaiņas (7).

Lēna zarnu tranzīta aizcietējumu (STC) gadījumā ir samazināta resnās zarnas sieniņas kontraktilitāte visā zarnas garumā vai atsevišķos zarnas posmos, līdz ar to palēnināta fēču masu pārvietošanās pa zarnām, fēces paliek cietākas un pacientiem veidojas aizcietējumi (8). Pacienti parasti atzīmē vēdera izeju vienu reizi 4–7 dienās vai pat retāk. STC ir apmēram 15–30% no visiem aizcietējumiem un biežāk sastopams sievietēm (9).

Obstruktīvās defekācijas sindroma (ODS) gadījumā parasti ir normāla resnās zarnas motorika un tranzīta laiks, apgrūtināta vai pat neiespējama taisnās zarnas iztukšošanās. ODS ir apmēram 7–15% no visiem aizcietējumiem (10). Pacientiem raksturīgas sūdzības ir par taisnās zarnas pilnuma sajūtu, diskomfortu, ilgstošu, intensīvu un sāpīgu spiešanos vēdera izejas laikā, nepilnīgas iztukšošanās sajūtu, korķa sajūtu, bieži nepieciešamība palīdzēt ar pirkstu. Raksturīgi, ka caurejas līdzekļi ir bez efekta.

Defekācijas akts ir ļoti komplekss un sarežģīts process, kur nepieciešamas vēdera priekšējās sienas, resnās un taisnās zarnas sienas muskulatūras koordinētas kustības ar atbilstoši reflektoru m.puborectalis un anālā sfinktera atslābināšanos. Traucējumi jebkurā no šiem momentiem var radīt dissinerģiskus vēdera izejas traucējumus (10, 11).

HA diagnostika jāuzsāk ar rūpīgu anamnēzes ievākšanu. Mērķtiecīgu izmeklējumu nozīmēšana tiek veikta pēc speciālista konsultācijas.

Sarunas laikā jāizvērtē sekundāru HA iespējamība, medikamentu regulāra lietošana, pamatslimības, blakusslimības, pacienta ikdienas režīms un ieradumi. Dažkārt pat pacientiem var ieteikt ieviest vēdera izejas dienasgrāmatu, kas ilgtermiņā vieglāk ļaus izvērtēt vēdera izejas biežumu, konsistenci un ieradumus (12, 13). Ja ir aizdomas par onkoloģisku saslimšanu risku resnajā zarnā, pacientiem vispirms ir jāveic fibrokolonoskopija.

Bieži vien pacienti pie ārstiem vēršas ar sūdzībām nevis par aizcietējumiem, bet saistībā ar aizcietējumu radītām sekām – asiņošanu no taisnās zarnas, sāpīgu vēdera izeju. HA var būt iemesls dažādām citām proktoloģiskām saslimšanām.

Balstoties uz pacienta sūdzībām un anamnēzi speciālists var nozīmēt jau specifiskākus izmeklējumus, lai precizētu aizcietējumu veidu.

Pacientiem ar HA laboratoriskie izmeklējumi nav mērķtiecīgi.

Resnās zarnas tranzīta laika noteikšanu nozīmē pacientiem, lai izvērtētu zarnu motoriku, kā arī STC iespējamību. Izmeklējuma laikā pacients ar uzturu uzņem rentgenpozitīvus marķierus. Ja zarnās pēc 7 dienām ir >20% marķieru, tad jādomā par STC (14). STC var konstatēt arī 2/3 ODS pacientu. Tikai resnās zarnas tranzīta laika izmeklējums var diferencēt pacientus ar izolētu ODS vai ODS ar STC (15).

Lai diagnosticētu ODS, pacientiem nepieciešams veikt defekogrāfiju. Izmeklējuma rezultātā var iegūt informāciju par taisnās zarnas anatomiju (rektoceli, anorektālo leņķi, taisnās zarnas sienas iekšēju prolapsu, enteroceli, starpenes noslīdējumu) un funkcionālām izmaiņām (anisms).

Pacientiem bieži tiek nozīmēta arī anorektālā sfinkteromanometrija, lai precizētu funkcionālās dissinerģijas veidu un iemeslu. Pacientiem var novērtēt iekšējā un ārējā sfinktera muskuļu spēku miera stāvoklī un defekācijas laikā, taisnās zarnas sensitivitāti, muskuļu sadarbību, kā arī rektoanālo inhibīcijas refleksu (16).

HA terapija. SA gadījumā jāizvērtē aizcietējumu iemesli un to iespējamā novēršana. Jānovērtē regulāro medikamentu lietošana, to devas un alternatīvas. Gan sekundāru, gan primāru HA pacientu terapiju var uzsākt ar dzīvesveida un uztura izmaiņām. Pacientiem tiek rekomendētas dažādas aktivitātes – pastaigas, iešana, skriešana, vingrošana –, pēc iespējas izvairīties no mazkustīguma, pasivitātes, ilgstošas sēdēšanas (17). Regulāras fiziskās aktivitātes uzlabos arī zarnu motoriku.

Pacientiem ar HA vēlams palielināt uzturā uzņemamā šķidruma daudzumu. Dienā cilvēkam normāli uzņemamais šķidruma daudzums ir 30 ml/kg svara. Palielināta šķiedrvielu uzņemšana uzturā arī veicina šķidruma piesaisti zarnās, kā arī piedalās baktēriju fermentācijā (18), palielinot fēču masu.

Diezgan bieži fiziskās aktivitātes, palielināta šķidruma un šķiedrvielu uzņemšana ir pietiekama terapija SA un NTC gadījumā. Taču STC un taisnās zarnas dissinerģijas gadījumā palielināta šķidruma un šķiedrvielu uzņemšana pozitīvu rezultātu uzrāda tikai 20–37% (19). Dažkārt STC gadījumā šķiedrvielu daudzuma palielināšana uzturā var pat pasliktināt simptomātiku ar zarnu pūšanos un gāzēšanos (20).

Vēdera izejas veicināšanā un profilaksē būtiska loma ir tualetes kultūrai. Tualeti vēlams apmeklēt vienā diennakts laikā, lai organismā jau izveidotos nosacījuma reflekss. Tualetē nevajadzētu uzturēties ne ilgāk par 5 minūtēm. Defekācijas process jāveic ar 5 vai 6, bet ne vairāk par 10 vidēja spēka spiešanās kustībām. Uz tualeti, viennozīmīgi, nevajadzētu ņemt žurnālus, grāmatas lasīšanai un telefonu vai planšeti sociālo tīklu apmeklēšanai. Pēc kakāšanas personīgai higiēnai labāk ir izmantot dušu, bidē vai dušeli, nevis tualetes papīru. Sēžot uz poda, veiksmīgākai defekācijai ir ļoti būtiska pareiza poza. Būtiski, lai defekācijas laikā augšstilbi būtu šaurā leņķī pret ķermeni un ceļi būtu augstāk par sēžu. Šādā pozā vislabāk relaksēsies m.puborectalis un atbrīvos taisno zarnu fekāliju kustībai.

Ja konservatīva aizcietējumu terapija nav efektīva, tad nepieciešams izmantot medikamentozus līdzekļus. Aizcietējumu ārstēšanā izmanto dažādu grupu un līdz ar to dažādu farmakoloģisko mehānismu medikamentus.

Parasti medikamentozo terapiju uzsāk ar šķiedrvielu un osmotiskajiem preparātiem. Dažādās starptautiskajās vadlīnijās kā pirmās rindas preparāti aizcietējumu terapijā tiek saukti polietilēnglikols (PEG), bisakodils un nātrija pikosulfāts (rekomendācijas A), bet tiem seko psyllium, senna un magnija sāls (rekomendācijas B) (21). PEG pētījumos uzrādījis labāku efektivitāti nekā laktuloze gan pieaugušiem pacientiem, gan bērniem (22). Bērnu aizcietējumu gadījumā kā pirmās rindas preparāts arī tiek piedāvāts PEG, bet ja tas nav efektīvs, tikai tad pāriet uz laktulozes preparātiem. Ja pirmās rindas preparāti ir bez efekta, tad nepieciešams izvērtēt izmeklējumu rezultātus un rekomendēt citu grupu jaunākas paaudzes laksatīvus. STC gadījumā rekomendē lietot stimulējošus laksatīvus. Pacienti un arī dažkārt mediķi diezgan bieži baidās no pierašanas pie laksatīviem. Taču pētījumos pierādīts, ka pie osmotiskajiem (PEG) un šķiedrvielu preparātiem pierašana nerodas, tas biežāk ir novērojams stimulējošo laksatīvu gadījumā (20).

ODS jeb dissinerģisko aizcietējumu gadījumā pēc bāzes terapijas uzsākšanas būtiska ir arī bioatgriezeniskās saites terapija (biofeedback therapy – BFBT). Tā palīdz pareizi koordinēt vēdera, taisnās zarnas un starpenes muskulatūru defekācijas laikā un uzlabo taisnās zarnas jūtību (23). Pētījumos pierādīts, ka BFBT pacientiem viena gada laikā būtiski palielina pilnīgu zarnas iztukšošanos no 1,91 līdz pat 4,85 reizēm nedēļā (24). Apmēram 80% pacienti ar ODS pēc BFBT uzrāda būtisku uzlabošanos (25). Tikai 20% šādu pacientu ir nepieciešama tālāka terapija, tai skaitā ķirurģiska iejaukšanās (26). Jebkurā gadījumā ir pierādīts, ka ODS problēmas pamatā ir kolagēna strukturālās izmaiņas un Cajal šūnu samazināšanās zarnas sieniņā (27, 28).

Ķirurģiska ārstēšana HA pacientiem ir nepieciešama praktiski tikai ODS gadījumā, un arī tikai tad, ja pamatterapija ir bijusi neveiksmīga. Ķirurģiski ir iespējams koriģēt anatomiskās izmaiņas, kas ir gan primārais iemesls aizcietējumiem (rektocele, enterocele, intraanāls gļotādas prolapss, zarnas prolapss, starpenes noslīdējums), gan arī aizcietējumu sekas. Problēmu risinājuma metodes un tehnikas ir ļoti dažādas un var būt atkarīgas no mediķa specialitātes, ķirurga pieredzes un dominējošās problēmas. Nākotnē šeit varētu būt dominējoša loma lāzertehnoloģijām un kolagēna restrukturizāciju veicinošiem medikamentiem.

Kopsavilkums

Konsultējot pacientus ar HA, būtiska ir rūpīga pacienta anamnēzes ievākšana un precīza mērķtiecīga izmeklēšana. Būtiski ir izvērtēt sekundāro aizcietējumu iemeslu varbūtību (medikamenti, blakusaslimšanas, uzturs, fiziskās aktivitātes). Pēc iespējas ir jāizkoriģē sekundāro aizcietējumu etioloģija, tad var uzsākt aizcietējumu sākumterapiju (diēta, šķiedrvielas, pietiekams šķidruma daudzums, fiziskās aktivitātes). Papildus var sākt arī medikamentozu aizcietējumu terapiju ar šķiedrvielu un osmotiskajiem līdzekļiem. Pēc sekundāro aizcietējumu iemeslu diagnostikas var uzsākt arī primāro aizcietējumu veidu izvērtēšanu un noteikšanu (defekogrāfija, zarnu tranzīta laiks un taisnās zarnas sfinkteromanometrija). Ja tiek konstatēti ODS tipa aizcietējumi, tad papildu pamatterapijai tiek uzsākta BFBT. Ja tā ir neveiksmīga vai nepietiekama, izvērtē ķirurģiskas terapijas nepieciešamību. Lēna zarnu tranzīta gadījumā pacientam tiek nozīmēti stimulējošie laksatīvi, kas paātrinās zarnu motoriku. Normāla zarnu tranzīta gadījumā bez ODS atradnes pacientiem kā bāzes terapija varētu būt prosekretorie laksatīvi. (skat. 1. attēlu)

HA pacientu ārstēšanā būtiska ir rūpīga anamnēzes ievākšana un mērķtiecīga izmeklēšana. Dažkārt pat var būt nepieciešama daudzu dažādu medicīnas speciālistu (proktologs, gastroenterologs, ginekologs, urologs, fizioterapeits, uztura speciālists, psihoterapeits, ģimenes ārsts) iesaiste, lai sasniegtu ideālo rezultātu.

 

Dr. med. Ints Bruņenieks, MD, PhD,
Medicīnas sabiedrība ARS, Aizkraukles klīnika, Dr. Gundegas Provais privātprakse

Dr. Anna Krõševskaja
Sooleravi kliinik

 

 

 

 

Literatūra

1. Camilleri M, Ford AC, Mawe GM, Dinning PG, Rao SS, Chey WD, et al. Chronic constipation. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17095.
2. Suares NC, Ford AC. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2011;106(9):1582-91; quiz 1, 92.
3. Aziz I, Whitehead WE, Palsson OS, Tornblom H, Simren M. An approach to the diagnosis and management of Rome IV functional disorders of chronic constipation. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2020;14(1):39-46.
4. Lacy BE, Mearin F, Chang L, Chey WD, Lembo AJ, Simren M, et al. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1393-407.e5.
5. Pare P, Bridges R, Champion MC, Ganguli SC, Gray JR, Irvine EJ, et al. Recommendations on chronic constipation (including constipation associated with irritable bowel syndrome) treatment. Can J Gastroenterol. 2007;21 Suppl B(Suppl B):3B-22B.
6. Manabe N, Wong BS, Camilleri M, Burton D, McKinzie S, Zinsmeister AR. Lower functional gastrointestinal disorders: evidence of abnormal colonic transit in a 287 patient cohort. Neurogastroenterol Motil. 2010;22(3):293-e82.
7. Bharucha AE, Wald A. Chronic Constipation. Mayo Clin Proc. 2019;94(11):2340-57.
8. Stivland T, Camilleri M, Vassallo M, Proano M, Rath D, Brown M, et al. Scintigraphic measurement of regional gut transit in idiopathic constipation. Gastroenterology. 1991;101(1):107-15.
9. Bassotti G, Roberto GD, Sediari L, Morelli A. Toward a definition of colonic inertia. World J Gastroenterol. 2004;10(17):2465-7.
10. D’Hoore A, Penninckx F. Obstructed defecation. Colorectal Dis. 2003;5(4):280-7.
11. Steele SR, Mellgren A. Constipation and obstructed defecation. Clin Colon Rectal Surg. 2007;20(2):110-7.
12. Saad RJ, Rao SS, Koch KL, Kuo B, Parkman HP, McCallum RW, et al. Do stool form and frequency correlate with whole-gut and colonic transit? Results from a multicenter study in constipated individuals and healthy controls. Am J Gastroenterol. 2010;105(2):403-11.
13. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. 1997;32(9):920-4.
14. Dinning PG, Di Lorenzo C. Colonic dysmotility in constipation. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2011;25(1):89-101.
15. Rao SS, Tuteja AK, Vellema T, Kempf J, Stessman M. Dyssynergic defecation: demographics, symptoms, stool patterns, and quality of life. J Clin Gastroenterol. 2004;38(8):680-5.
16. Rao SS, Singh S. Clinical utility of colonic and anorectal manometry in chronic constipation. J Clin Gastroenterol. 2010;44(9):597-609.
17. Rao SS. Constipation: evaluation and treatment of colonic and anorectal motility disorders. Gastroenterol Clin North Am. 2007;36(3):687-711, x.
18. Emmanuel A. Current management strategies and therapeutic targets in chronic constipation. Therap Adv Gastroenterol. 2011;4(1):37-48.
19. Voderholzer WA, Schatke W, Muhldorfer BE, Klauser AG, Birkner B, Muller-Lissner SA. Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation. Am J Gastroenterol. 1997;92(1):95-8.
20. Muller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A. Myths and misconceptions about chronic constipation. Am J Gastroenterol. 2005;100(1):232-42.
21. Chang L, Chey WD, Imdad A, Almario CV, Bharucha AE, Diem S, et al. American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation. Gastroenterology. 2023;164(7):1086-106.
22. Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J, Nelson RL. Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2010(7):CD007570.
23. Rao SS, Go JT. Treating pelvic floor disorders of defecation: management or cure? Curr Gastroenterol Rep. 2009;11(4):278-87.
24. Rao SS, Valestin J, Brown CK, Zimmerman B, Schulze K. Long-term efficacy of biofeedback therapy for dyssynergic defecation: randomized controlled trial. Am J Gastroenterol. 2010;105(4):890-6.
25. Wiesel PH, Dorta G, Cuypers P, Herranz M, Kreis ME, Schnegg JF, et al. Patient satisfaction after biofeedback for constipation and pelvic floor dyssynergia. Swiss Med Wkly. 2001;131(11-12):152-6.
26. Podzemny V, Pescatori LC, Pescatori M. Management of obstructed defecation. World J Gastroenterol. 2015;21(4):1053-60.
27. Lammers K, Lince SL, Spath MA, van Kempen LC, Hendriks JC, Vierhout ME, et al. Pelvic organ prolapse and collagen-associated disorders. Int Urogynecol J. 2012;23(3):313-9.
28. Brunenieks I, Pekarska K, Kasyanov V, Groma V. Biomechanical and morphological peculiarities of the rectum in patients with obstructed defecation syndrome. Rom J Morphol Embryol. 2017;58(4):1193-200.

Sagatavots: 05/2026
FOR-LV-2026-0044
Atbalsta: Mayoly Baltics