Zāļu lietošanas pārskats Latvijā un pasaulē

Kā varējāt lasīt iepriekš, Latvijas Farmaceitu biedrība īsteno zāļu lietošanas pārskata (ZLP) pilotprojektu “Strukturēta pacientu konsultēšanas rīka – zāļu lietošanas pārskata kā veselības aprūpes pakalpojuma izveide”. Projektu apstiprinājis Nacionālais veselības dienests, un tas tiek finansēts no Eiropas savienības atveseļošanās fonda līdzekļiem.

Šis aptiekas pakalpojums paver ceļu farmaceitu profesionālai izaugsmei, pacientiem palielinot ieguvumu no farmakoterapijas, novēršot zāļu lietošanas kļūdas, mazinot neatbilstoši lietoto zāļu apjomu, uzlabojot līdzestību un līdz ar to iedzīvotāju veselību.
Paredzams, ka LFB pilotprojektā iesaistīsies pieredzējuši un arī jauni un zinātkāri aptieku farmaceiti, kas ikdienā strādā ar klientiem un vēlas jaunu profesionālu izaicinājumu. Vairums kolēģu studiju laikā nav apguvuši ZLP teoriju, tomēr ikdienas darbā viņi lielākā vai mazākā mērā izmanto zāļu pārskata elementus, kad notiek saruna par pacienta lietotām zālēm. Pilotprojekta gaitā ZLP process tiks maksimāli konkretizēts un dokumentēts.
Pilotprojekts atbilst laika garam: tas iekļaujas valsts līmeņa nozares attīstības plānā. Sabiedrības veselības pamatnostādnes 2021.–2027. gadam norāda uz nepieciešamību attīstīt farmaceitisko aprūpi un palielināt farmaceita lomu veselības aprūpē, arī ieviešot pacientiem paredzētus aptiekas pakalpojumus (1). ZLP ir viens no šādiem pakalpojumiem, kas pilotprojektā iegūs pavisam konkrētas aprises un ko varēs turpināt arī pēc projekta pabeigšanas.
Šajā un turpmākos rakstos ieskicēsim ZLP rašanās vēsturi, pielietojamību, nepieciešamību pēc tā pasaulē un pie mums.

Kā to sauc?

Vairāk nekā 50 gadus ilgajā zāļu lietošanas pārskata vēsturē vadlīnijās un zinātniskā literatūrā angļu valodā par pieredzi dažādās valstīs šā pakalpojuma raksturošanai ir vismaz desmit dažādi apzīmējumi, kas dažkārt ietver arī saturiskas atšķirības (medication review, medicines use review, drug use evaluation, medication use evaluation, drug regimen review, medication therapy management, medicines therapy assesment, comprehensive medication management, residential medication management review, medication review with follow-up u.c.). Turklāt katrs no šiem jēdzieniem nereti ietver vairākus īstenošanas līmeņus, kas tiek konkretizēti vadlīniju vai citu publikāciju ievadā.
Jaunākais starptautiskais dokuments par ZLP ir 2024. gada novembrī publicētās Eiropas Zāļu kvalitātes un veselības aprūpes direktorāta (European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare, EDQM) vadlīnijas (2). Minētās EDQM vadlīnijās izmantots jēdziens zāļu pārskats (medication review), ko var īstenot trīs līmeņos. Vienkāršā zāļu pārskatā tiek analizēts lietoto zāļu saraksts, vidēja līmeņa pārskatā ietver arī pacienta sniegtu informāciju un dažkārt klīnisku informāciju, bet padziļinātā pārskatā pacienta farmakoterapijas un klīnisko datu kopums kalpo par pamatu izsmeļošai situācijas izpētei.
Starptautiskā farmaceitu federācija (FIP) 2022. gadā atjaunotajā rīkkopā “Medication review and medicines use review: A toolkit for pharmacists” šķir jēdzienus zāļu pārskats un zāļu lietošanas pārskats. Šajā dokumentā zāļu pārskats (medication review) ir plašākais no abiem jēdzieniem un ietver kā sastāvdaļu zāļu lietošanas pārskatu, kas koncentrējas uz pacienta turpmākas zāļu lietošanas optimizēšanu (3).
2014. gadā Eiropas Farmaceitiskās aprūpes tīklojums (Pharmaceutical Care Network Europe, PCNE) izveidoja zāļu pārskata iedalījumu, ko izmanto arī iepriekš minētās organizācijas. Tabulā redzams, ka zāļu lietošanas pārskats ir zāļu pārskata apakštips, kura gaitā farmaceits sarunā ar pacientu noskaidro viņa lietotās zāles, uzzina viņa vēlmes un optimizē zāļu lietošanu. Citi veidi (2.b un 3. tips) ietver arī pacienta izmeklējumu datus, kuru analīze saistībā ar zāļu lietošanas optimizēšanu palīdz uzlabot veselības stāvokli.
LFB pašlaik veicamais pilotprojekts atbilst zāļu pārskata 2.a tipam – zāļu lietošanas pārskatam.
EDQM vadlīnijas atzīst, ka ZLP ir nepietiekami izmantots veselības aprūpes pakalpojums Eiropā, un tas jāattīsta (2). Ar šo dokumentu mēģināts labot situāciju, ka vairākās valstīs pastāvēja tikai nacionāla līmeņa ZLP apraksti, bet nebija standartizētu Eiropas līmeņa norādījumu, kas apgrūtināja arī dažādu pētījumu datu salīdzināšanu.

Zāļu lietošanas pārskata vēsture

Nav iespējams norādīt precīzu ZLP izveidošanas laiku, bet kopš 20. gadsimta beigām publicēti dati par dažādām strukturētu zāļu pārskatu formām. ZLP aizmetņi radās ASV slimnīcās. Tas vispirms bijis klīniskās farmācijas aktivitāšu un pētniecības lauks, farmaceitiem arvien vairāk uzņemoties padomdevēja lomu augošās polifarmācijas apstākļos. Piemēram, ASV programma “Zāļu lietošanas shēmas pārskats” (Drug Regimen Review) tika izveidota 1974. gadā un ļāva mazināt zāļu blaknes, kļūdas un mijiedarbību.
Kopš 1990. gadiem ZLP sāka veikt Skotijā, farmaceitiem sadarbojoties ar ģimenes ārstiem primārās aprūpes klīnikās, lai mērķtiecīgi pārskatītu izrakstītās receptes un zāles.
ZLP pašlaik tiek plaši izmantots pasaulē kā ierasts aptiekas pakalpojums. Vairākās valstīs, piemēram, ASV, Lielbritānijā, Austrālijā, Francijā, ZLP ir veselības aprūpes sastāvdaļa un tā veikšanu apmaksā valsts. Šķiet, ko vēl varētu vēlēties Francijas farmaceiti, kas panākuši valsts apmaksātu ZLP pat bez striktas sistēmas, vadlīnijām un pasākuma lietderības apliecināšanas. Tomēr sekmīgai ZLP veikšanai ir šķēršļi, piemēram, pastāv grūtības piekļūt ārsta pārziņā esošiem pacienta datiem, vienotas sistēmas trūkums, tādēļ praktiski aptiekās ZLP neveic bieži.
Šī laika josla un ZLP ieviešanas pieredze dažādās valstīs domāta, lai varam sajust, kā šis process attīstījies pasaules mērogā un kā tajā iekļaujamies ar LFB pilotprojektu. Protams, joslā nav atspoguļota visu valstu iesaistīšanās.

ZLP prakse pasaulē

2017. gadā FIP ziņoja, ka vispārēja tipa aptiekas 50 valstīs (68% izlases) piedāvāja ZLP pakalpojumus, un deviņas valstis (18%) ziņoja, ka pakalpojums tika atalgots.
Visā pasaulē ZLP izstrādājušas dažādas organizācijas un iestādes, tas ieviests dažādos apstākļos. Valsts dienesti, iestādes un farmaceitu profesionālās organizācijas devušas ieguldījumu šā pakalpojuma tapšanā, izveidojot vadlīnijas un citus dokumentus, atbalstot atalgojuma modeļus un veicot pētījumus par rezultātiem.
Pirmās valstis, kas integrēja ZLP primārā aprūpē, bija Austrālija (2001), ASV (2003) un Apvienotā Karaliste (2005). Turpmāk minēti piemēri, bet ZLP tā dažādās izpausmēs darbojas arī citur pasaulē.

Zāļu pārskata un zāļu lietošanas pārskata veikšana atsevišķās valstīs (3)

ASV ieviesta farmakoterapijas vadība (MTM), kas ietver dažādas klīniskus un izmaksu efektīvus veselības aprūpes farmaceitu pakalpojumus.
Austrālijā farmaceits nepieciešamības gadījumā ierodas zāļu pārskatu veikt pie pacienta mājās. Tas nepieciešams gados veciem vai smagi slimiem pacientiem ar polifarmāciju. Farmaceits tiekas ar pacientu, izzina viņa vajadzības, konsultējas ar veselības aprūpes speciālistiem un, ja atklātas novirzes no optimālas terapijas, iesaka ģimenes ārstam, kādas pārmaiņas varētu būt lietderīgas. Pārskata mērķis ir optimizēt farmakoterapiju un novērst zāļu kļūdas, ja pacientam, piemēram, nesen mainīta zāļu lietošanas shēma. Zāļu pārskatu ierosina veikt ģimenes ārsts un kompensē pašvaldība. Tiek veikts arī pakalpojums aptiekās, kas ļauj pārliecināties, vai pacients saprot visus nepieciešamos aspektus par savām zālēm.
Japānā 2009.gadā notika Brown Bag (Brūno maisiņu) programma – Hirosimas farmaceitu asociācijas vadīts ZLP pakalpojums, kurā pacienti no 65 gadu vecuma tika aicināti atnest uz aptieku maisiņos ar programmas logotipu visas zāles un uztura bagātinātājus, ko viņi lieto. Interesanti, ka 24% dalībnieku lietoja tikai recepšu zāles, bet 73% lietoja recepšu un bezrecepšu zāles. Farmaceiti deva ieteikumus par līdzekļu lietošanas maiņu aptuveni pusē gadījumu (ja atklāja dubultmedikāciju, mijiedarbību, blaknes, līdzestības trūkumu, pārdozēšanu un neatbilstošu zāļu lietošanu).
Taču programma ar šādu nosaukumu nav vispirms ieviesta Japānā, bet gan ASV jau 1999. gadā (te gan izmantoti parasti brūni papīra maisiņi). Tā notiek arī Venecuēlā, Trinidadā un Tobago u.c.
Savukārt Kanādā Ontario provincē lieto MedsCheck programmu: tā ir intervija starp farmaceitu un pacientu, kas notiek ZLP formā. Lai pacienti varētu saņemt šo pakalpojumu, jāievēro noteikti kritēriji, tostarp minimālais recepšu zāļu skaits un nosacījumi, piemēram, pacients ir nesen izrakstīts no slimnīcas, viņam ir nosūtījums no ārsta, medmāsas vai klīniskā farmaceita. Pakalpojumu apmaksā provinces valdība.
Anglijā strukturēta ZLP mērķis ir optimizēt farmakoterapiju, vērtēt zāļu lietošanas drošumu un efektivitāti, uzlabot līdzestību. 2017. gada FIP rīkkopā minēts, ka atlīdzība par ZLP veikšanu bija 27 mārciņas.
Skotijā arī pieejams ZLP.
Spānijas vispārēja tipa aptiekās ZLP ieviests 2021. gadā, iedvesmojoties no Apvienotās Karalistes piemēra. REVISA projektā un conSIGUE programmā tika uzraudzīta ZLP pakalpojuma ieviešana.
Zviedrijā programma piedāvā ZLP veikt slimnīcā, lai veicinātu pacientu drošību un izmaksu efektivitāti zāļu lietošanā.
Nīderlandē, lai risinātu problēmas ar polifarmāciju gados vecākiem cilvēkiem, farmaceiti aprūpes iestādēs var veikt ZLP, lai palielinātu farmakoterapijas efektivitāti šajā augsta riska grupā, kā arī veicinātu lieku zāļu lietošanas atcelšanu. To parasti veic, pamatojoties uz STRIP (Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing – sistēmisks rīks nepiemērotu zāļu izrakstīšanas samazināšanai) metodi.
Jaunzēlandē ZLP pakalpojumu var sniegt akreditēti farmaceiti, informējot pacientus par viņu zālēm un uzlabojot viņu līdzestību. Zāļu terapijas vērtējumu arī var nodrošināt arī akreditēti farmaceiti, lai atklātu un atrisinātu ar zālēm saistītas problēmas, kā arī optimizētu zāļu efektivitāti.
Slovēnijas farmaceiti veic ZLP saskaņā ar standartprocedūru vispārēja tipa aptiekās. Pakalpojumu veselības aprūpes centros sniedz arī klīniskie farmaceiti, izmantojot pacientu intervijas, lietoto zāļu vēsturi un klīniskos datus. Kopsavilkums tiek nodots pacienta ģimenes ārstam.
Šveicē ZLP sauc par polifarmācijas pārbaudi un to veica pacientiem, kuri lietoja vismaz četras zāles vismaz trīs mēnešus. Šī pakalpojuma mērķis bija risināt zāļu lietošanas problēmas un uzlabot pacientu izpratni par saviem medikamentiem.
Vācijā ieviests fiksēts atalgojums farmaceitiem, kas sniedz ZLP, taču tika identificēta nepieciešamība pēc precīzākas likumdošanas prasību definēšanas, lai veicinātu pakalpojuma pieejamību ilgtermiņā.

Kas līdz šim paveikts Latvijā?

Latvijā 2017. gadā Rīgas Stradiņa universitātes Farmācijas fakultātes asociēta profesore Elita Poplavska sociālās farmācijas kursā iekļāva tēmu par zāļu lietošanas pārskatu. Kopš tā laika farmācijas studenti gūst ieskatu ZLP veidošanā.
Kā ar praksi? 2019. gadā piecas ar iniciatīvu apveltītas klīniskās farmaceites Latvijā pirmo reizi veica zāļu terapijas pārskatu (ZTP), pielāgojot Igaunijā izstrādātu protokolu, kas veidots uz PCNE bāzes. Šī ZTP projekta mērķis bija veicināt labāku sadarbību starp ārstu, pacientu un farmaceitu, vairot pacienta zināšanas par zālēm un veicināt līdzestību.
Pirms sniegt pakalpojumu, farmaceites tika apmācītas, kā pareizi vākt un ievadīt datus, konsultēt pacientu. Reizi mēnesī notika projekta sapulces, kuru laikā koordinatori atbildēja uz klīnisko farmaceitu jautājumiem. Pakalpojumu varēja saņemt pacienti, kas sasnieguši 18 gadu vecumu un pastāvīgi ikdienā lietoja piecus vai vairāk medikamentus. Viena gadījuma izskatīšanai un konsultēšanai speciālists varēja atvēlēt trīs tikšanās reizes.
Tika iegūta atgriezeniskā saikne: projektā iesaistītie pacienti augstu novērtēja saņemto zāļu lietošanas shēmu, turpināja to izmantot ikdienā, viņiem svarīga bija arī iespēja uzdot visus būtiskos jautājumus, kam bija trūcis laika parastās aptiekas apmeklējuma reizēs. Farmaceitiem tā bija jauna pieredze klīnisku konsultāciju veikšanā un viņi šo pieredzi kopumā vērtēja pozitīvi.
Kādi ir pakalpojuma ieviešanas šķēršļi, veicinošie faktori un ieguvumi? 2023. gadā M. Paidere ar kolēģiem pētīja minēto piecu ZTP pakalpojuma sniegšanā iesaistīto klīnisko farmaceitu pieredzi pakalpojuma ieviešanā un secināja turpmāk minēto (5):
šķēršļi ZTP veikšanai ietver finansējuma un zinošu speciālistu trūkumu, publicitāti, ārstu un pacientu iesaisti, darba devēja nepietiekošu atbalstu u.c.;
būtiskākie veicinošie faktori ietver darba devēja atbalstu, pašu farmaceitu ieinteresētību un pakalpojuma saņemšanā iesaistīto pacientu interesi;
būtiskākie ieguvumi no šāda pakalpojuma ir ārstu laika ietaupījums, farmaceita lomas prestižs, pacientu veselībpratības un līdzestības uzlabošana, kā arī racionālas zāļu lietošanas veicināšana.
Minētā pētījumā vērtētā pakalpojuma dizains atšķiras no LFB pilotprojektā paredzētā pakalpojuma ar vairākiem aspektiem, arī veicēju kvalifikāciju – pirmajā gadījumā tie bija klīniskie farmaceiti, kamēr LFB pilotprojektā paredzēts iesaistīt farmaceita diplomu saņēmušos speciālistus.
Viena no 2019. gada projekta dalībniecēm, klīniskā farmaceite, tagad farmācijas doktore Jekaterina Parovinčaka atklāj, ka viņa farmācijas pamatstudiju programmā nav apguvusi ZLP veikšanas pamatus, bet šī tēma aplūkota klīniskās farmācijas maģistratūras studijās, un radies entuziasms šo pakalpojumu ieviest praksē: “Strādājot aptiekā, redzēju, ka cilvēkiem ļoti noderētu šāds pakalpojums, un man kā farmaceitei gribējās to izmēģināt dzīvē. Manai iniciatīvai atsaucās darba devējs un aptieku uzņēmumā Rīgā kādu laiku tika piedāvāts ZLP pakalpojums.” Vai farmaceitiem bez klīniskās farmācijas studiju pieredzes ir pa spēkam ZLP veikšana? J. Parovinčaka atbild apstiprinoši un norāda, ka darba gaitā var apgūt to, kas ir specifisks izvēlētā pārskata veidam, noder arī pieredzējušu kolēģu atbalsts, kas konsultē vajadzības gadījumā.
Jāuzsver, ka farmaceitu farmakoterapijas zināšanas ir pietiekamas, lai veidotu ZLP un konsultētu pacientu. Šā pakalpojuma veikšanai klīniskā farmaceita izglītība nav obligāts priekšnoteikums.
Vispārēja tipa aptiekās vēršas daudz pacientu ar plaši izplatītām hroniskām slimībām un tipisku lietoto zāļu klāstu, aptieku farmaceiti ikdienas darbā analizē situācijas un optimizē šo zāļu lietošanu, tādēļ būs kompetenti izvērtēt šo zāļu lietošanas aspektus, arī veicot ZLP.
Retāku slimību gadījumā, ja izmantoti specifiski medikamenti, ZLP veikšanā iesaistās klīniskie farmaceiti, kuri pilotprojekta ietvaros būs pieejami konsultācijām.
Vai Latvijā vērtēta pacientu attieksme pret ZLP? 2014. gadā I. Sīle, E. Ardava, O. Onževs, pētot Latvijas iedzīvotāju domas par jaunu farmaceita pakalpojumu ieviešanu, secināja, ka pacientu attieksme pret zāļu terapijas uzraudzības pakalpojumu kopumā ir pozitīva. Pacienti atzīst, ka šāds pakalpojums var uzlabot līdzestību, kā arī ļautu saņemt informāciju par mijiedarbību un blaknēm, par ko informācijas pietrūkst (6).

Ar ko topošais LFB pilotprojekts atšķiras no Latvijā iepriekš šai ziņā paveiktā?

LFB pilotprojekta tehniskais vadītājs Atis Behmanis skaidro, ka ZLP pakalpojums pirmo reizi tiks izmēģināts tik plašā mērogā. Turklāt izpildītāji būs tieši aptiekās strādājošie farmaceiti. Tas ir loģisks turpinājums jau veiktiem pētījumiem un praksei, arī pasaules pieredzei, bet jaunajam projektam ir arī savas atšķirības.
Šoreiz plānots veikt būtiski lielāku konsultāciju skaitu nekā iepriekšējos mēģinājumos. Plānots, ka pakalpojums būs plašāks arī ģeogrāfiski, neaprobežojoties ar Rīgas un Pierīgas reģioniem.
Tas nozīmē, ka varēs iesaistīties vairāk farmaceitu un pacientu.
Speciāli pilotprojekta vajadzībām tiek izstrādāts inovatīvs IT risinājums, kas atbalstīs farmaceita darbu. Tas sniegs farmaceitiem strukturētu atbalstu konsultācijas gaitā, palīdzēs apkopot un izvērtēt pacienta sniegto informāciju. Vienlaikus tā ir iespēja dokumentēt pakalpojuma laikā paveikto. Zinām, ka arī tagad kolēģi – profesijas entuziasti – piedāvā pēc būtības līdzīgu pakalpojumu, taču bez atbilstoša dokumentēšanas rīka.
Lai arī projekta organizatori izstrādā kritērijus (lietoto zāļu skaits, hroniskas slimības u.c.), saskaņā ar kuriem pacienti tiks aicināti iesaistīties pakalpojumā, tiem atbildīs plašs pacientu loks, un grūtībām ar pacientu iesaistīšanu nevajadzētu rasties. Tālāk jau paši farmaceiti varēs iesaistīt tos pacientus, kam šis pakalpojums būs visnoderīgākais.
A. Behmanis raksturo nākotnes perspektīvu: “Viens no pilotprojekta mērķiem ir praktiski pārbaudīt, kā šāds pakalpojums iekļaujas vispārēja tipa aptiekās Latvijā, kādu ieguldījumu tas sniedz pacientiem un veselības sistēmai kopumā. Projekts viedots ar domu, ka gan IT risinājumu, gan citus materiālus varēs turpināt izmantot pēc pilotprojekta beigšanas.”

Olita Zariņa

 

Vēres
1. Sabiedrības veselības pamatnostādnes 2021.–2027. gadam. Ministru kabineta rīkojums Nr. 359. https://likumi.lv/ta/id/332751-sabiedribas-veselibas-pamatnostadnes-2021-2027-gadam.
2. European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare. 2024. Guidelines on medication review. Council of Europe.
3. International Pharmaceutical Federation (FIP). Medication review and medicines use review: A toolkit for pharmacists. The Hague: International Pharmaceutical Federation; 2022.
4. Robberechts A., Brumer M., Garcia-Cardenas V., Dupotey N. M., Steurbaut S., De Meyer G. R. Y. Medication Review: What’s in a Name and What Is It about? Pharmacy (Basel); 2024, 12 (1): 39.
5. Paidere M., Pavlovska J., Rutkovska I., Ķikute D., Salmane-Kuļikovska I. 2023. Medication use review: does it have a future and potential in Latvia? The opinion of pharmacists after the pilot project. J of Pharm Policy and Pract.; 16 (1): 52.
6. Sīle I., Ardava E., Onževs O. Zāļu terapijas uzraudzības pakalpojuma nepieciešamības izpēte Latvijas aptiekās. RSU zinātniskie raksti; 2014, 382–94.

 

Lasiet arī: Zāļu lietošanas pārskats – iespēja farmaceitiem pierādīt sevi veselības aprūpē

 

Raksts tapis pilotprojekta Nr. NVD-9/46-2024 ietvaros. Pilotprojektu NVD-9/46-2024

“Strukturēta pacientu konsultēšanas rīka – zāļu lietošanas pārskata kā veselības aprūpes pakalpojuma izveide”
finansē no Eiropas Savienības Atveseļošanas fonda un valsts budžeta līdzekļiem.