Būtiskais cukura diabēta slimnieku aprūpē

Jana Jaņeviča, diabēta aprūpes māsa
P. Stradiņa klīniskā universitātes slimnīca

 

Cukura diabēts ir hroniska slimība, kas pavada pacientu no slimības rašanās brīža līdz mūža beigām. Diabēta slimnieka uzdevums ir rūpīgi veikt paškontroli, sekot uzturam un pareizi lietot zāles. Veselības aprūpes speciālistu uzdevums ir nodrošināt pacientu ar nepieciešamo terapiju, medikamentiem, ierīcēm, zināšanām un prasmēm. Diabēta slimnieku aprūpe ir komandas darbs. Šīs komandas locekļi ir endokrinologs, ģimenes ārsts, diabēta aprūpes māsa, uztura speciālists, farmaceits, podologs u.c. speciālisti.

Diabēta ārstēšana balstās uz vairākiem savstarpēji saistītiem pamatnosacījumiem. Tie ir: dzīvesveids (veselīgs uzturs, fiziskas aktivitātes, kaitīgo ieradumu atmešana), regulāra glikēmijas paškontrole, medikamentu lietošana, veselības aprūpes speciālistu apmeklēšana.
Farmaceitam nereti nākas saskarties ar pacientu problēmām, kas saistītas ar glikēmijas paškontroli un medikamentu, galvenokārt insulīna, lietošanu, kā arī jāsniedz palīdzība šo problēmu risināšanā. Rakstā mēģināšu atspoguļot šīs problēmas un to iespējamos risinājumus.

Ar glikozes līmeņa kontroli saistīti jautājumi

Glikēmijas jeb asins glikozes līmeņa kontrole mūsdienās ir iespējama 24 stundas septiņas dienas nedēļā. Katram cilvēkam, kam ir cukura diabēts, ir jābūt individuālam glikometram. Glikēmijas paškontroles biežums mājas apstākļos ir atkarīgs no cukura diabēta terapijas veida. Piemēram, ar valsts finansējumu tiek sniegta kompensācija 50% apjomā no teststrēmeļu references cenas cilvēkiem, kuri terapijā lieto tikai perorālos līdzekļus, un 75% apjomā cilvēkiem, kuri terapijā lieto insulīnu. Kompensācija 50% apjomā sedz sešus glikēmijas mērījumus nedēļā, bet kompensācija 75% apjomā – četrus glikēmijas mērījumus dienā. Grūtniecēm un bērniem valsts sniedz kompensāciju 100% apjomā (1).
Praksē, lai panāktu labu diabēta kompensāciju, cilvēkam, kurš terapijā lieto insulīnu, četri mērījumi dienā nereti nav pietiekami.

Glikēmijas kontrole ir nepieciešama

• no rīta, ko mēs dēvējam par tukšas dūšas glikēmiju,
• pirms katras maltītes, jo prandiālo (ar ēdienreizi saistīto) insulīna devu ietekmē glikēmija pirms ēšanas,
• divas stundas pēc maltītes,
• pirms fiziskām aktivitātēm,
• pirms braukšanas pie stūres ar jebkuru transporta līdzekli,
• pirms naktsmiera, nereti arī nakts laikā.

Biežāka kontrole vajadzīga infekcijas slimību laikā, kad palielinās vajadzība pēc insulīna (2).
Šāda bieža glikēmijas kontrole ir pamatā efektīvai diabēta ārstēšanai, jo palīdz pacientam un ārstam veikt precīzu insulīna dozēšanu, samazina hipoglikēmiju risku, līdz ar to padara gan cukura diabēta pacienta, gan apkārtējo cilvēku dzīvi drošāku, kā arī mazina laiku, kas tiek pavadīts hiperglikēmijā, un ar hiperglikēmiju saistīto vēlīno komplikāciju attīstības risku. Protams, pēc katra glikēmijas mērījuma ir jāseko rezultātu analīzei un noteiktai rīcībai, ja tāda ir nepieciešama, piemēram, hiperglikēmijas korekcijai. Tādēļ, lai veiktu visus nepieciešamos mērījumus, cukura diabēta pacienti nereti iegādājas teststrēmeles glikometram papildus bez valsts kompensācijas.
Bieži tiek diskutēts arī par fizisku diskomfortu, kas nepārprotami rodas no daudziem dūrieniem pirkstos. Mazināt šo diskomfortu ļauj piemērota dūriena dziļuma izvēle autolancetei, kā arī regulāra lancešu maiņa. Lancetes diabēta pacienti var brīvi iegādāties aptiekās – to iegādei nav nepieciešama recepte, to izmaksas netiek kompensētas no valsts budžeta.
Biežākie jautājumi, kuri rodas pacientiem, lietojot glikometru, ir glikometra kļūdas jeb “Error”. Ja, veicot glikēmijas mērīšanu, rodas kļūda kādā no darbībām, glikometrs ekrānā parāda kļūdas kodu: “Error” vai burtu “E” un skaitli. Kodu atslēga ir aprakstīta glikometra instrukcijā, kā arī šo informāciju var atrast internetā.
Biežākās kļūdas, ko pieļauj pacienti, lietojot glikometru, ir nepietiekams asins piliens vai nepareizi ievietota teststrē­mele.
Praksē, ja pie manis vēršas pacients ar problēmu “glikometrs nemēra un rāda kļūdu”, es vienmēr vispirms lūdzu pacientam parādīt, kā viņš veic visas darbības. Gadījies redzēt, ka pacients ievieto glikometrā jau izlietotu teststrēmeli (visas teststrēmeles paredzētas vienai lietošanas reizei), jo neapzināti bija sācis izlietotās likt atpakaļ pie nelietotām.
Ja pacienta kļūda izslēgta, tad, iespējams, ir jānomaina baterijas, kā arī jāpārbauda teststrēmeļu derīguma termiņš.
Aukstā gadalaikā var būt nepieciešams uzgaidīt, kamēr glikometrs sasilst līdz istabas temperatūrai, pirms tas būs spējīgs veikt mērījumu.
Nereti cilvēki, kuru rīcībā ir vairāki glikometri, mēdz salīdzināt to mērījumus savā starpā. Nelielas atšķirības – līdz 2 mmol/l robežās – ir pieļaujamas un netiek uzskatītas par neprecizitāti, taču lielākas atšķirības varētu būt saistītas ar dažādiem apkārtējās vides un iekšējiem organisma faktoriem brīdī, kad tiek mērīta glikēmija. Protams, mēs nekad nevaram būt pilnīgi pārliecināti, kurš no glikometriem ir precīzāks. Saviem pacientiem vienmēr iesaku izmantot tikai vienu izvēlēto glikometru un tam uzticēties.

Tomēr, lai nodrošinātos retam gadījumam, kad glikometrs vairs nedarbojas, ir saprātīgi glabāt rezerves glikometru. Īpaši lietderīgi nodrošināties ar rezerves glikometru ir ceļojuma laikā, jo var rasties grūtības ar tāda paša glikometra iegādi, un tad tas būs jāpērk kopā ar teststrēmelēm, bet bez ierastās kompensācijas.
Latvijā gan glikometra apmaiņa vai jauna iegūšana pēc nozaudēšanas nav sarežģīta. Tas izdarāms diabēta apmācības kabinetā vai glikometru izplatītāja pārstāvniecībā, daži pārstāvji to pat piegādā lietotājam tai pašā vai nākamā dienā pēc saziņas. Attālākos apvidos, protams, apmaiņa prasa vairāk laika un ceļa izdevumu. Glikometrus var iegādāties arī aptiekās.
Jau labu laiku visā pasaulē un arī Latvijā pacienti ar cukura diabētu glikēmijas kontrolei izmanto nepārtraukto glikozes monitorēšanas sistēmu (NGMS, angļu – continuous glucose monitoring) jeb tā sauktos “glikozes sensorus”. Tagad šīs sistēmas ir iespējams iegādāties firmās, kas tiek pārstāvētas Latvijā, kā arī aptiekās. Pacienti aktīvi interesējas par šo ierīču iegādes iespējām. Latvijā bērniem, kam ir cukura diabēts, šo sistēmu iegāde tiek kompensēta, pieaugušajiem šāda kompensācija vēl nav pieejama. Lietojot NGMS, svarīgi zināt, ka sensors nosaka glikozes līmeni starpšūnu šķidrumā nevis kapilārajās asinīs, kā to veic glikometrs, tādēļ starp šo mērīšanas ierīču rezultātiem var būt atšķirības.
Glikozes sensors ir regulāri jāmaina, kā to noteicis ražotājs – ik pēc 7, 10 vai 14 dienām. Glikozes sensors veic glikozes noteikšanu starpšūnu telpā, šo informāciju saņem raidītājs, kas raida signālu uztvērējam. Par uztvērēju kalpo viedtālrunī instalēta aplikācija vai atsevišķa iekārta. Uztvērējā lietotājs var redzēt savu aktuālo glikozes līmeni, kā arī tendenču bultu, kas parāda glikozes līmeņa paredzamās pārmaiņas tuvākajā laikā, piemēram, vai glikozes līmenis paaugstinās, samazinās vai dotajā brīdī ir stabils. Pateicoties tam, ka NGMS veic glikozes monitorēšanu nepārtraukti, atjaunojot informāciju katras 5–10 minūtes, ir iespējams saņemt daudz plašāku informāciju par glikozes līmeņa svārstībām un saņemt brīdinājuma signālus par kritisku glikozes līmeņa pazemināšanos vai paaugstināšanos, tātad mazināt hipoglikēmiju skaitu un hiperglikēmiju ilgumu. Ieguvums ir arī tas, ka nav nepieciešams katru reizi veikt dūrienu pirkstā.
Visu informāciju gan par glikēmijas paškontroli, izmantojot glikometru, gan glikozes līmeņa nepārtraukto monitorēšanu, pacients ar cukura diabētu var saņemt diabēta apmācības kabinetā, kur konsultē diabēta māsa, vai pie sava endokrinologa.
Farmaceits, izsniedzot teststrēmeles, var atgādināt klientam par nepieciešamību sekot teststrēmeļu derīguma termiņam, piedāvāt iegādāties jaunas lancetes (lancetēm obligāti ir jābūt aptiekas sortimentā) un atgādināt par to maiņas nepieciešamību, sniegt informāciju par nepārtrauktas glikozes monitorēšanas sistēmu iegādi, ja aptiekā tāda iespēja pastāv. Farmaceits var ieteikt klientam padziļinātu jautājumu gadījumā vērsties arī diabēta apmācības kabinetā.

Insulīnterapijas veikšana

Insulīnterapija ir sarežģītāks diabēta terapijas veids, salīdzinot ar perorālo terapiju. Insulīnterapija tiek ordinēta pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu, kā arī nepieciešamības gadījumā pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu, gestācijas diabētu un citiem diabēta veidiem. Terapiju ar insulīnu diabēta pacientiem ordinē un vada endokrinologs.
Kā zināms, insulīna preparāti atšķiras savā starpā pēc darbības laika sākuma un ilguma. Parasti pacientiem ar pilnīgu insulīna deficītu organismā, piemēram, 1. tipa cukura diabēta gadījumā, lieto terapiju ar garas un īsas jeb ātras darbības insulīna preparātiem. Pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu mēdz ordinēt terapiju ar perorāliem līdzekļiem kombinācijā ar vidēji garas vai garas darbības insulīnu. Lielāko daļu insulīna preparātu pilnīgi kompensē no valsts budžeta. Pacients insulīnterapijas sākšanas brīdī tiek apmācīts veikt insulīna injekciju.
Protams, katrā insulīna pilnšļirču iepakojumā ir pieejama to lietošanas instrukcija, taču labās prakses piemērs ir tas, ka pacientu apmāca diabēta māsa diabēta apmācības kabinetā un tad, kad pacients saņem insulīna preparātu aptiekā, viņš jau zina, kā to lietot.
Ar insulīna lietošanu saistītās problēmas ir palielināts hipoglikēmijas risks, injekcijas vietas pārmaiņas un savlaicīga insulīna adatu maiņa. Visas šīs problēmas ir savstarpēji saistītas. Piemēram, cilvēkam ar 1. tipa cukura diabētu ikdienā jāveic vismaz četras injekcijas dienā. Parasti ar 1. tipa cukura diabētu saslimst bērnībā vai agrā jaunībā, līdz ar to dzīves laikā injekciju daudzums ir neskaitāmi liels, tādēļ injekcijas vietas nevar palikt bez izmaiņām. Biežas insulīna injekcijas, reti mainot injekcijas vietu un adatu, veicina lipohipertrofiskas pārmaiņas zemādas tauku slānī (3). Šo pārmaiņu pamatā ir lokāli palielināts tauku šūnu un saistaudu daudzums kā atbildes reakcija uz lielu insulīna koncentrāciju injekcijas vietā un audu pastāvīgu traumatizāciju. Lipohipertrofiskos audos ir nabadzīgāks kapilārais tīklojums salīdzinājumā ar neizmainītu zemādu, tādēļ insulīna uzsūkšanās asinsritē šajās vietās ir traucēta. Injicēšana lipohipertrofiskos audos parasti ir mazāk jūtama, tāpēc pacienti nereti pierod veikt injekcijas tieši šajās vietās. Šāda rīcība parasti noved pie lielas insulīna devas palielināšanas un neizskaidrojamām hiperglikēmijām un hipoglikēmijām.
Ārstam un diabēta māsai ir svarīgi brīdināt pacientu par nepieciešamību mainīt injekcijas vietas un adatas, kā arī regulāri veikt injekcijas vietu apskati, savukārt, farmaceitam, izsniedzot insulīnu, būtu vērtīgi to atgādināt, kā arī nodrošināt iespēju iegādāties papildu adatas insulīna pilnšļircei. Viena insulīna pilnšļirce paredzēta vairākām lietošanas reizēm, taču adatas ir vienreizlietojamas, tādēļ adatu daudzums, kas tiek pacientam izsniegts kopā ar pilnšļircēm, nav pietiekams (izsniedzot iepakojumu ar 5 pilnšļircēm, līdzi tiek iedotas 5 adatas). Nav korekti teikt klientam, ka viena adata ir paredzēta vienai pilnšļircei, jo adata ir jāmaina pēc katras injekcijas. Piedāvājot aptiekā iegādāties insulīna adatas, būtu nepieciešams parūpēties arī par dažādu adatu garumu pieejamību, lai pacients varētu izvēlēties sev piemērotāko garumu.
Pēc vadlīnijām visiem pacientiem tiek ieteiktas īsākās jeb 4 mm adatas, taču pieredzējuši pacienti mēdz izvēlēties arī cita garuma adatas (4).
Izsniedzot insulīna preparātu, nav lieki arī atgādināt par nepieciešamību sekot insulīna derīguma termiņam, insulīna uzglabāšanu ledusskapī līdz pilnšļirces atvēršanas brīdim, insulīna sargāšanu no tiešiem saules stariem.
Parasti pacienti veic insulīna injekcijas, izmantojot pilnšļirces, taču ir gadījumi, kad pacienti lieto insulīnu kārtridžos (izmantojot insulīna sūkni vai injektorus), tāpēc, izsniedzot insulīnu, pievērsiet uzmanību, kāds insulīna iepakojuma veids minēts receptē. Dažas firmas mēdz saukt insulīna preparātus ar dažādiem darbības ilgumiem ļoti līdzīgos vārdos, kas atšķiras tikai ar vienu burtu vai skaitli. Tāpēc pievērsiet receptē uzmanību burtiem aiz nosaukuma (“R” vai “N”), vārdam “Mix” un skaitļiem aiz tā (piemēram, Humalog Mix 50/50 vai Humalog Mix 75/25) [5].
Jau kādu laiku tirgū ir insulīna preparāti ar dažādu koncentrāciju. Sākotnēji visi insulīna preparāti bija ar koncentrāciju 100 darbības vienības (DV) 1 mililitrā, taču tagad ir preparāti ar koncentrāciju 200 DV/ml un 300 DV/ml. Lielāka koncentrācija nenorāda, ka šo insulīnu ir jālieto mazākā devā nekā iepriekš lietoto insulīnu, tā parāda tikai to, ka šis insulīna preparāts, pateicoties lielākai koncentrācijai, audos aizņems mazāku tilpumu. Šis efekts ir vērtīgs pacientiem, kas lieto lielu insulīna devu (5).

Citi injicējami pretdiabēta līdzekļi

Endokrinologiem pieejamo farmakoterapeitisko līdzekļu klāstā ir 2. tipa cukura diabēta ārstēšanai paredzētas zāles – glikagonam līdzīgā peptīda-1 agonisti (GLP-1). Minu šīs zāles tādēļ, ka tās arī tiek ievadītas organismā, veicot subkutānu injekciju ar pilnšļirci, līdzīgi kā ar insulīnu (5).
Ir garas un īsas darbības GLP-1 agonisti. Īsas darbības GLP-1 agonisti tiek injicēti vienu reizi dienā, tie var tikt kombinēti vienā preparātā ar garas darbības insulīnu.
Garas darbības GLP-1 agonisti tiek ordinēti lietošanai vienu reizi nedēļā.
GLP-1 agonistu pilnšļirces nereti ir veidotas pēc līdzīga principa kā insulīna pilnšļirces un ir paredzētas vairākām injekcijām, taču ir arī GLP-1 agonistu pilnšļirces, kuras paredzētas vienai lietošanas reizei. Par GLP-1 agonistu pilnšļirču lietošanu informē endokrinologs vai diabēta māsa diabēta apmācības kabinetā.

Diabēta slimnieku aprūpe – komandas darbs

Diabēta terapija ir samērā komplicēta, tādēļ nepieciešama ne vien aktīva veselības aprūpes speciālistu iesaiste, bet arī pacienta dalība ārstēšanas procesā. Diabēta pacientiem ir nepieciešams liels zināšanu un prasmju klāsts, viņi katru dienu veic vairākus saskaņotus pasākumus diabēta kontrolei, bet rutīnā var iezagties novirzes no labākās prakses, tādēļ arī pieredzējušiem pacientiem var noderēt atgādinājumi par iespējām uzlabot kontroli.
Veselības aprūpes speciālistu atbalsts ir svarīgs diabēta pacientiem, taču nereti dažādu speciālistu padomi ir atšķirīgi, kas mulsina pacientus. Tādēļ visiem speciālistiem, kas iesaistīti diabēta pacientu aprūpē, nepieciešams dalīties pieredzē, sekot līdzi jaunumiem un diabēta ārstēšanas vadlīnijām. Farmaceits ir viens no speciālistiem, kas visbiežāk saskaras ar diabēta pacientiem un viņu vajadzībām. Farmaceits ir visvieglāk sasniedzamais veselības aprūpes speciālists, viņš pārzina lielu daļu produktu, kas saistīti ar diabēta aprūpi (glikometri, teststrēmeles, lancetes, insulīns, perorālie medikamenti, adatas u.c.), kā arī veic glikēmijas kontroli un piedalās agrīnā diabēta diagnostikā. Tādēļ farmaceitam ir svarīga loma diabēta aprūpes komandā.
Diabēta aprūpes komandas speciālistu sadarbība veicina pacientu dzīves kvalitātes uzlabošanu, tādēļ aicinu turpināt uzturēt kontaktus, dalīties domās un idejās par darbu ar diabēta pacientiem un iespējām padarīt to efektīvāku.

Diabēta pacientu apmācības kabineti

Diabēta pacientu apmācības kabinetā apmācību veic sertificēta diabēta apmācības māsa (Bērnu klīniskās universitātes slimnīcā pakalpojumus sniedz arī bērnu endokrinologs). Pirmreizēju apmācību veic grupā (ne mazāk par četriem pacientiem ar apstiprinātu diagnozi vai viņu tuviniekiem) vai individuāli, sniedzot informāciju par veselīga uztura plānošanu, fiziskām aktivitātēm cukura diabēta pacientam, cukura diabēta paškontroli un terapijas efekta vērtēšanu, mērķtiecīgu medikamentu lietošanu (arī insulīna injekciju tehnika, uzglabāšana), individuālo aprūpes problēmu risināšanu (arī insulīna devu adaptācija, ceļojumi, maiņu darbs), komplikāciju riska mazināšanu (arī blakusslimību gadījumā, smēķēšanas atmešanas veicināšana).
Ne biežāk kā reizi piecos gados veic atkārtotu apmācību grupā (ne mazāk par četriem cukura diabēta pacientiem), atkārtoti sniedzot informāciju, kas tika nodrošināta pirmreizējās apmācības laikā, kā arī par citiem jautājumiem pēc endokrinologa vai bērnu endokrinologa ieteikuma – ja notikusi terapijas stratēģijas maiņa, ja diabēta pacientei iestājusies grūtniecība, ja ir slikti kompensēts cukura diabēts (HbA1c >8%) vai ja ir bieža hipoglikēmija.
Individuālu atkārtotu cukura diabēta pacientu apmācību veic, ja nav iespējams pacientam nepieciešamo informāciju sniegt grupā.
Diabēta apmācības kabinetā pacienti saņem pakalpojumus ar ģimenes ārsta, endokrinologa, vai bērnu endokrinologa nosūtījumu, ja apmācību veic pirmo reizi un ar endokrinologa vai bērnu endokrinologa nosūtījumu, ja apmācību veic atkārtoti (6).

Vēres
1. Kompensējamo zāļu saraksti. Nacionālais veselības dienests. https://www.vmnvd.gov.lv/lv/kompensejamo-zalu-saraksti.
2. Blood sugar testing: Why, when and how. Mayo Clinic. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/diabetes/in-depth/blood-sugar/art-20046628.
3. Olsen N. Lipohypertrophy: what you should know. Healthline. May 2023. https://www.healthline.com/health/diabetes/lipohypertrophy.
4. O’Neal K. S., Johnson J., Swar S. Nontraditional considerations with insulin needle length selection. Diabetes Spectr., 2015 Nov; 28 (4): 264–267.
5. Zāļu reģistrs. Zāļu valsts aģentūra. www.zva.gov.lv.
6. Diabēta pacientu aprūpe. Nacionālais veselības dienests. https://www.vmnvd.gov.lv/lv/diabeta-pacientu-aprupe.

Pārpublicēts no žurnāla Materia Medica