Farmakoterapija lūzuma gadījumā

Lūzums rodas, ja uz kaulu iedarbojas spēks, kas pārsniedz paša kaula stiprumu. Lūzumu var izraisīt viens trieciens, piemēram, kritiens, vai atkārtota slodze uz kaulu, piemēram, atkārtotas kustības skriešanas laikā. Lūzuma risku ietekmē ne tikai pret kaulu vērstā spēka lielums, bet arī traumas veids un kaula struktūras stiprums (1).

Lūzumus, kas rodas pēc neliela trieciena pamatpatoloģijas dēļ, dažreiz sauc par patoloģiskiem lūzumiem (2). Patoloģiski lūzumi rodas, ja kaulu novājinājis primārs ļaundabīgs vai labdabīgs jaunveidojums, metastāzes vai vielmaiņas patoloģija.

Glikokortikoīdi, aromatāzes inhibitori, tiazolidīndioni un androgēnu deprivācijas terapija rada paaugstinātu lūzumu risku (3).

Lūzumi var būtiski ietekmēt saslimstības un mirstības pieaugumu un ir saistīti ar tūlītējām, agrīnām un vēlīnām komplikācijām, kas izraisa funkcionālus traucējumus un ietekmē dzīves kvalitāti (sk. 1. tabulu). Farmaceitiem ir būtiska nozīme, sniedzot konsultācijas par kaulu veselību un zāļu lietošanu, kas mazinātu lūzumu risku, kā arī veicinātu atveseļošanos pēc lūzuma.

 

1.       tabula. TŪLĪTĒJĀS, AGRĪNĀS UN VĒLĪNĀS LŪZUMU KOMPLIKĀCIJAS

Tūlītējās komplikācijas: mīksto audu bojājumi; nervu traumas; asiņošana.

Agrīnās komplikācijas: infekcija; tauku embolija; plaušu embolija; vēnu trombembolija; hronisks fasciālās telpas sindroms.

Vēlīnās komplikācijas: kavēta lūzuma saaugšana; nepareiza saaugšana; nesaaugšana; avaskulāra nekroze; hroniskas sāpes; komplekss reģionālais sāpju sindroms.

 

Lūzumi var būt osteoporozes, Pedžeta kaulu slimības un metastātiskas kaulu slimības pirmais simptoms. Remodelācijas procesa pārmaiņas var izraisīt kaula strukturālās integritātes samazināšanos, piemēram, osteoporozes gadījumā samazinās kaulu minerālblīvums un trabekulu biomehāniskā izturība, kas mazina kaula struktūras spēju pretoties mehāniskai ietekmei.

Lūzums, kas radies spēka iedarbībā, kurš līdzvērtīgs kritienam no stāvus pozīcijas vai mazāka augstuma, tiek klasificēts kā trausls lūzums  un pieder pie patoloģiskiem lūzumiem (3). Visbiežāk trausliem lūzumiem pakļautas gūžas, spieķkaula distālais gals un skriemeļi (3). Pacients var neapzināties, ka viņam ir lūzums, un nemeklēt palīdzību, ja sāpes ir vieglas. Lai gan osteoporoze ievērojami palielina lūzumu risku, ar mugurkaulu nesaistīti lūzumi 2/3 gadījumu rodas cilvēkiem, kam nav osteoporozes (vadoties pēc kaulu minerālblīvuma, kas tiek noteikts ar DEXA palīdzību, T rādītājs > –2,5) [4].

Lūzuma ārstēšanas galvenais mērķis ir panākt kaula sadzīšanu bez deformācijas vai komplikācijām, lai atjaunotos ierastā funkcija. Dzīšanu un rehabilitāciju nodrošina ar imobilizāciju, piemēram, ģipsi. Ja pacienta noslieci uz lūzumu ir izraisījusi pamatpatoloģija, tā jāārstē, lai mazinātu turpmāko lūzumu risku.

Lūzumus parasti apraksta, norādot skarto kaulu, traumas anatomisko atrašanās vietu, lūzuma veidu un to, vai ir notikusi lūzuma segmentu pārvietošanās. Parasti norāda arī to, vai lūzums ir visa kaula šķērsgriezumā, un to, vai kauls ir ievainojis ādu.

Vienkāršus lūzumus var ārstēt neatliekamās palīdzības nodaļā vai ortopēdijas klīnikā. Sarežģīti lūzumi ir, piemēram, iegurņa lūzums, atklāts lūzums un smags potītes lūzums.

 

2.  tabula. BIEŽĀK SASTOPAMIE LŪZUMU VEIDI
Šķembains lūzums	Fragmentācija trīs un vairākās daļās
Pilnīgs lūzums	Kauls lūzis visā šķērsgriezumā
Vaļējs lūzums	Rada brūci ādā, var rasties papildu mīksto audu bojājumi. Paaugstināts infekcijas risks
Daļējs lūzums	Lūzums nav visā kaula šķērsgriezumā. Nepilnīgi lūzumi biežāk rodas bērniem
Intraartikulārs lūzums	Lūzums stiepjas pāri locītavas virsmai un var izraisīt sekundāru osteoartrītu
Periprostētisks lūzums	Lūzums notiek ap implantētu ortopēdisku ierīci, piemēram, gūžas locītavas protēzi. Var būt nepieciešama atkārtota operācija un implanta nomaiņa.

 

Lūzuma ārstēšana

Primārā lūzuma aprūpe ir lūzuma ķirurģiska fiksācija, savietojot kaula fragmentus un imobilizējot tos ar, piemēram, plāksnēm un skrūvēm, lai izveidotu stingru fiksāciju. Tas ļauj notikt tiešai kaula remodelācijai, novēršot kallusa rumbas veidošanos. Lielākā daļa lūzumu sadzīst sekundāri četrās fāzēs: iekaisums, mīksta kallusa veidošanās (kaula pagaidu rēta), cieta kallusa veidošanās un remodelācija.

Tūlīt pēc traumas sākotnējā proiekaisuma reakcija rada audzēja nekrozes faktoru-α (TNF-α), interleikīnu-1 (IL-1), IL-6, IL-11 un IL-18. Šie faktori piesaista iekaisumšūnas traumas vietā un veicina angioģenēzi (5). Lūzuma vietā veidojas hematoma, lai apturētu turpmāku asiņošanu, un uz traumas vietu migrē makrofāgi, kā arī mezenhimālās šūnas. Iekaisuma reakcija var ilgt līdz septiņām dienām, lai gan maksimumu tā parasti sasniedz 24 stundās (5).

Mīkstā kallusa veidošanās fāzē sākotnējā iekaisumreakcijas stabilizējas. Pakāpeniski veidojas granulācijas audi, kas aizstāj hematomu, bet kaula atliekas un nekrotiskie audi uzsūcas (6).

Cietā kallusa veidošanās posmā, izgulsnējoties minerālvielām, piemēram, kalcijam un fosfātiem, sāk veidoties cieta struktūra. Cietais kalluss īslaicīgi stabilizē lūzumu, ierobežojot mobilitāti, kamēr kauls turpina dzīt.

Kad lūzums iepriekš aprakstītā dzīšanas procesā ir savienots, kaulu pakāpeniski pārveido osteoklasti, kuri noārda kaulu, un osteoblasti, kuri veido jaunu kaulu, atjaunojot normālu struktūru (6). Var paiet vairāki gadi, līdz remodelācijas fāze ir pabeigta (7).

 

Lūzuma dzīšanas sekmēšana

Lai palīdzētu atjaunot funkcijas, var būt nepieciešama fizioterapija un ergoterapija, īpaši ja trauma bijusi sarežģīta vai plaša. Lūzuma dzīšanu var kavēt slikta apasiņošana, traumas atrašanās vieta, bojājuma lielums, lielāks vecums, nepietiekams uzturs, infekcija, smēķēšana, cukura diabēts un zāļu lietošana, kas ietekmē kaulu remodelāciju un mineralizāciju (6). Kortikosteroīdi, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NPL) un imūnsupresanti kavē iekaisuma procesu, traucējot lūzuma dzīšanu (8, 9). Izteiktas bažas, ka antikoagulanti kavē kaulu dzīšanu, jo tiek traucēta asinsrece, kaulu remodelācija un vaskularizācija (10). Sistemātiska analīze atklāja, ka 3-6 mēnešus ilga zemas molekulmasas heparīna (ZMH) lietošana nepalielināja lūzumu risku salīdzinājumā ar nefrakcionētu heparīnu (11). Citi ziņojumi liecina, ka ZMH ir mazāk kaitīga ietekme nekā heparīnam vai varfarīnam (10, 11). Līdz šim bija aizdomas, ka bisfosfonāti var veicināt ilgāku dzīšanas laiku vai palielināt kaulu nesaaugšanas risku, tomēr jaunākie pārskati liecina, ka bisfosfonātu lietošanu var droši sākt akūtā aprūpes fāzē (9, 12).

Zemas intensitātes ultraskaņa veicina audu atjaunošanos pēc kaulu lūzumiem, uzlabojot lūzuma vietas mineralizāciju un stabilitāti. Lai gan šo ārstēšanu parasti neizmanto vienkāršu lūzumu gadījumā, to var izmantot, lai veicinātu dzīšanu, ja lūzuma saaugšana kavējas vai nenotiek (13).

 

Sākotnējā farmakoterapija

Atsāpināšana

Stipras, nekupētas akūtas sāpes var predisponēt pacientu hronisku sāpju attīstībai un palielināt ar nekustīgumu saistītu komplikāciju risku, piemēram, izgulējumi, vēnu trombembolija un elpceļu infekcijas. Svarīgi regulāri izvaicāt pacientu par sāpju stiprumu un neuztvert jau izvēlēto sāpju mazināšanas pieeju par neapšaubāmi veiksmīgu. Regulāri jāpārskata atsāpināšanas efektivitāte un zāļu blaknes, piemēram, slikta dūša un aizcietējums.

Sāpes vērtē, izmantojot skalu, kas atbilst personas kognitīvām funkcijām un sasniegtam vecumam. Parasti izmanto vizuālo analogo skalu, lūdzot pacientiem novērtēt sāpes no 0 (nav sāpju) līdz 10 (smagākās iedomājamās sāpes). Lai gan tas palīdz noteikt sāpju intensitāti, svarīgi noskaidrot arī sāpju raksturu (piemēram, vai tās ir asas, dedzinošas), jo tas norāda uz sāpju veidu (piemēram, neiropātiskas vai nociceptīvas sāpes).

Sāpju mazināšanai jābūt atbilstošai traumas apjomam un atveseļošanās stadijai. Vieglu sāpju gadījumā iekšķīgi ieteicams paracetamols, kam var pievienot kodeīnu, ja sāpes nemazinās (14). Spēcīgas sāpes sākotnēji ārstē ar intravenozu paracetamolu un morfīnu, devu titrējot atbilstoši pacienta reakcijai (15). Lietojot opioīdus gados vecākiem cilvēkiem, jāievēro piesardzība paaugstinātas jutības un samazināta nieru klīrensa dēļ (15, 16). Nervu blokādes injekcijas var izmantot kā papildlīdzekli sāpju mazināšanai, īpaši gūžas kaula lūzumu gadījumā (17). NPL jāuzskata tikai par papildu pretsāpju līdzekli, jo tie var traucēt kaulu dzīšanu (18). NPL lietošana nav ieteicama pacientiem ar pavājinātu nieru darbību un tiem, kam ir paaugstināts kuņģa un zarnu trakta asiņošanas risks (15).

Dažām pacientu grupām pastāv risks, ka sāpes netiks pietiekami novērtētas un ārstētas. Kognitīvie traucējumi var ietekmēt spēju precīzi noteikt sāpes un ziņot par tām (19). Citas problēmas, kas novērotas sāpju ārstēšanā, īpaši gados vecākiem cilvēkiem, ir bailes kļūt atkarīgam no medikamentiem un centieni paciest sāpes (19).

Pacienti jāmudina pierakstīt pretsāpju līdzekļa lietošanas laiku, lai palīdzētu turpmākai sāpju kontrolei.

Antibiotikas

Ar lūzumiem saistīta infekcija ir nopietna komplikācija, kas var pat izraisīt ekstremitātes amputāciju. Atklātam lūzumam ir augsts infekcijas risks, un nepieciešama profilaktiska intravenozu antibiotiku ievadīšana neatliekamās palīdzības nodaļā, ja tās iepriekš nav ievadītas. Ja lūzumu fiksē ķirurģiski un stabilizē ar ortopēdisku implantu, nepieciešama antibiotiku profilaktiska lietošana, lai samazinātu implanta un operētās vietas infekcijas risku (20). Lokāla antibiotiku lietošana uz ķirurģiskām brūcēm nav ieteicama (20).

Ja pacientam ir sepses pazīmes, nekavējoties jāveic asiņu uzsējums un uzreiz jāsāk parenterāla antibiotiku terapija (21). Empīrisku antibiotiku terapiju nedrīkst ordinēt pirms minētā izmeklējuma, jo tā traucē identificēt izraisītāju.

Plaša spektra antibiotikas jāsāk lietot pēc parauga ņemšanas, taču, tiklīdz tas ir iespējams, tās aizstāj ar konstatētai kultūrai atbilstošām zālēm (21). Rifampicīnu parasti izvēlas, lai ārstētu implantu izraisītas stafilokoku infekcijas, tomēr tas jāizmanto kā daļa no kombinētas terapijas, jo pastāv rezistentu mikroorganismu ātras rašanās risks (22).

 

Lūzumu profilakse

Kaulu trausluma izraisīti lūzumi ir nozīmīgs riska faktors turpmākiem lūzumiem (23). Lai gan kaulu minerālblīvuma mērīšana var būt noderīga, lai noteiktu ārstēšanas metodes, tā nevērtē kaula strukturālo integritāti vai plašāku lūzumu risku. Datorizētu lūzumu riska noteikšanas algoritma programmu (QFracture vai Fracture Risk Assessment, FRAX) var izmantot, lai prognozētu osteoporozes izraisītu apjomīgu lūzumu potenciālo risku.

Antiresorbtīva ārstēšana

Antiresorbtīvus līdzekļus lieto apstākļos, kad notiek pārmērīga kaulu audu resorbcija, piemēram, osteoporoze. Antiresorbcijas terapijas galvenais mērķis ir palēnināt osteoklastu šūnu darbību, kas ir atbildīgas par kaulaudu sadalīšanos. Antiresorbcijas līdzekļi palīdz saglabāt vai uzlabot kaulu blīvumu un samazina lūzumu risku. Bisfosfonāti jāpiedāvā personām, kuru kaulu minerālblīvuma T rādītājs ir -2,5 vai zemāks (24). Apvienotās Karalistes Osteoporozes vadlīniju grupa iesaka perorāli alendronātu vai risedronātu, vai intravenozu zoledronātu kā visrentablāko intervenci (25). Iekšķīgi lietojamo bisfosfātu sliktās biopieejamības dēļ (0,3–1,0% absorbētās devas) ir svarīgi konsultēt pacientus par zāļu lietošanu tukšā dūšā, nepieciešamību uzdzer ūdeni, izvairīties no ēdiena vai citu zāļu lietošanas vismaz 30 minūtes. Ja bisfosfonāti ir kontrindicēti vai slikti panesami, var apsvērt alternatīvas iespējas, piemēram, denosumabu, raloksifēnu vai stroncija ranelātu.

Anaboliskā ārstēšana

Anaboliskā ārstēšana ir terapeitiska pieeja, kuras mērķis ir veicināt kaulu veidošanos un palielināt kaulu masu. Anaboliskie līdzekļi ir zāles, kas stimulē kaulus veidojošo osteoblastu darbību, veicinot jaunu kaulaudu veidošanos. Teriparatīds var būt nepieciešams tiem, kam ir ļoti augsts lūzumu risks, savukārt romosozumabu var apsvērt sievietēm pēcmenopauzes periodā, kurām pēdējo 24 mēnešu laikā ir bijis apjomīgs osteoporotisks lūzums (25, 26). Trauslu kaulu lūzumu cēloņi, kas nav saistīti ar osteoporozi (piemēram, metastātiska kaulu slimība, multiplā mieloma, osteomalācija), jāārstē atbilstoši pamatpatoloģijai.

Kalcija un D vitamīna lietošana

Kalcijs un D vitamīns ir nepieciešami kaulu mineralizācijai. Apsverot to uzņemšanu ar uzturu, ir svarīgi ņemt vērā jebkuru blakusslimību un farmakoterapiju, kas var veicināt malabsorbciju vai sliktu barības vielu izmantošanu (zarnu malabsorbcijas sindromi, piemēram, Krona slimība), mazināt uzsūkšanos, vai arī tādi apstākļi, kas pasliktina barības vielu aktivēšanu (piemēram, smaga aknu slimība, kas kavē 25-hidroksivitamīna D veidošanos) vai ietekmē kaulu mineralizāciju (24). Ja D vitamīna trūkst, osteoporozes ārstēšanā D vitamīns jālieto papildus perorāli. Ja kalcija uzņemšana ir pietiekama (700 mg dienā), tiem, kam ir ierobežota saules gaismas pieejamība, var ordinēt 10 mikrogramus (400 SV) D vitamīna. Personām, kam kalcija uzņemšana ar uzturu ir nepietiekama, iesaka 20 mikrogramus (800 SV) D vitamīna un vismaz 1 g kalcija dienā gados vecākiem pacientiem (24).

Efektīvai osteoblastu darbībai nepieciešams arī A vitamīns, bet C vitamīns – kolagēna sintēzei. Tie jāuzskata par pilnvērtīga uztura būtisku sastāvdaļu.

 

Kritienu profilakse

Kritieni ir izplatīts lūzumu cēlonis, un to riska mazināšanai īpaša uzmanība jāpievērš pēc notikuša un izārstēta lūzuma.

Lietoto zāļu vērtēšana ir būtiska kritienu novēršanā, jo īpaši attiecībā uz polifarmāciju, psihoaktīvām zālēm un līdzekļiem, kas var izraisīt ortostatisku hipotensiju un tādēļ kritienu (27). Farmaceiti var veikt zāļu lietošanas pārskatu, identificējot zāles, kas var palielināt kritienu risku, kā arī ieteikt aktivitātes, kas samazina kritienu iespējamību, piemēram, regulārus līdzsvara un pretestības vingrinājumus. Tam var būt liela nozīme trauslu kaulu lūzumu riska mazināšanā, mudinot pacientus uz veselīgāku dzīvesveidu, izvēloties veselīgu uzturu, kā arī samazinot smēķēšanu un alkohola lietošanu.

 

Kopsavilkums

Sākotnējā lūzumu ārstēšana ir vērsta uz sāpju novēršanu un rehabilitāciju pēc traumas, bet svarīgi ir samazināt arī lūzumu risku nākotnē. Profilaktiskās stratēģijas ietver uztura un dzīvesveida ieteikumus kaulu veselības nodrošināšanai, antiresorbcijas līdzekļu lietošanu un, ja iespējams, kritiena riska samazināšanu.

Farmaceitiem un zāļu ordinētājiem ir būtiska nozīme lūzumu profilaksē un pārvaldībā. Viņi var izglītot par kaulu veselības riska mazināšanu (piemēram, uzturs, fizisks slodze, smēķēšanas atmešana) un nodrošināt pastāvīgu zāļu lietošanas uzraudzību pēc izrakstīšanas no slimnīcas (4).

 

Sagatavojusi Justīne Saara pēc Walker J., Webster C. A. Pharmaceutical considerations for fracture management in adults. Pharmaceutical Journal, 5 Dec 2023.

 

Vēres

1. Komisar V., Robinovitch S. N. The role of fall biomechanics in the cause and prevention of bone fractures in older adults. Curr Osteoporos Rep., 2021; 19: 381–390.
2. Stillwagon M. R., Ostrum R. F. Principles of musculoskeletal fracture care. Clinical Foundations of Musculoskeletal Medicine. 2021; 239–253.
3. Clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. National Osteoporosis Guideline Group. 2021.
4. Management of osteoporosis and the prevention of fragility fractures. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of Osteoporosis and the Prevention of Fragility Fractures. 2021.
5. Mirhadi S., Ashwood N., Karagkevrekis B. Factors influencing fracture healing. Trauma. 2013; 15: 140–155.
6. Craig J., Clarke S., Moore P. et al. Principles of fracture management. In: Clarke S., Drozd M., eds. Orthopaedic Trauma Nursing: An Evidence-Based Approach to Musculoskeletal Care . Wiley-Blackwell 2023: 221–235.
7. Gerstenfeld L. C., Cullinane D. M., Barnes G. L. et al. Fracture healing as a post-natal developmental process: Molecular, spatial, and temporal aspects of its regulation. J. Cell. Biochem., 2003; 88: 873–884.
8. Wheatley B.M., Nappo K. E., Christensen D. L. et al. Effect of NSAIDs on Bone Healing Rates: A Meta-analysis. J Am Acad Orthop Surg., 2019; 27: e330–6.
9. Li Y., Liu L., Li S. et al. Impaired bone healing by enoxaparin via inhibiting the differentiation of bone marrow mesenchymal stem cells towards osteoblasts. J Bone Miner Metab., 2021; 40: 9–19.
10. Butler A. J., Eismont F. J. Effects of Anticoagulant Medication on Bone-Healing. JBJS Reviews. 2021; 9: e20.00194.
11. Gajic-Veljanoski O., Phua C. W., Shah P. S. et al. Effects of long-term low-molecular-weight heparin on fractures and bone density in non-pregnant adults: a systematic review with meta-analysis. J Gen Intern Med. 2016; 31: 947–957.
12. Tong Y. Y. F., Holmes S., Sefton A. Early bisphosphonate therapy post proximal femoral fracture fixation does not impact fracture healing: a systematic review and meta‐analysis. ANZ Journal of Surgery. 2022; 92: 2840–8.
13. Low-intensity pulsed ultrasound to promote healing of delayed-union and non-union fractures. National Institute for Health and Care Excellence. 2018.
14. Fractures (non-complex): assessment and management. National Institute of Health and Care Excellence. 2016.
15. Major trauma: assessment and initial management. National Institute of Health and Care Excellence. 2016.
16. Prescribing in the elderly. British National Formulary. 2023.
17. Hip fracture: management. National Institute for Health and Care Excellence. 2023.
18. Foulke B. A., Kendal A. R., Murray D. W. et al. Fracture healing in the elderly: A review. Maturitas. 2016; 92: 49–55.
19. Jonsdottir T., Gunnarsson E. C. Understanding nurses’ knowledge and attitudes toward pain assessment in dementia: a literature review. Pain Management Nursing. 2021; 22: 281–292.
20. Surgical site infections: prevention and treatment. National Institute for Health and Care Excellence. 2020.
21. Fracture Related Infections. British Orthopaedic Association. 2019.
22. Depypere M., Morgenstern M., Kuehl R. et al. Pathogenesis and management of fracture-related infection. Clinical Microbiology and Infection. 2020; 26: 572–578.
23. Kanis J. A., Johnell O., De Laet C. et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone. 2004; 35: 375–382.
24. Osteoporosis – prevention of fragility fractures. National Institute for Health and Care Excellenc. 2023.
25. Clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. National Osteoporosis Guideline Group. 2021.
26. Romosozumab for treating severe osteoporosis. National Institute for Health and Care Excellence. 2022.
27. Falls – risk assessment. National Institute for Health and Care Excellence. 2019.