Globālo krīžu ietekme aptiekā un ārsta praksē – vērojumi, virzieni, risinājumi

Pēteris Apinis, Dr.med.h.c.

Voltērs savulaik aprakstīja ārstus kā “cilvēkus, kuri izraksta zāles, par kurām viņi zina maz, lai ārstētu slimības, par kurām viņi zina vēl mazāk, cilvēkiem, par kuriem viņi neko nezina.” Rakstot farmaceitiem, pilnīgi apzinos savu zināšanu trūkumu, īpaši par polipragmāziju, par medikamentiem bērniem un veciem cilvēkiem bez pamatotiem pētījumiem, par zāļu blaknēm, mijiedarbību, bet visvairāk – par to, ka mēs neviens nezinām, kā pacients lieto zāles. Esmu gadiem vācis materiālus par ārstiem, viņu paradumiem, zināšanu ieguvi, komunikāciju un sadarbību ar mākslīgo intelektu. Manas zināšanas par aptiekāra lomu Eiropā ir mazākas, arī pētījumu ir mazāk, turklāt Eiropā aptiekāru funkcijas atšķiras.

Ārsts un farmaceits Eiropā

Eiropas valstīs farmaceita darbs atšķiras – to ietekmē katras valsts likumdošana, veselības aprūpes sistēmas modelis un kultūras tradīcijas. Lai gan visā Eiropas Savienībā farmaceita izglītība ir harmonizēta (minimums pieci gadi), praktiskais darbs “pie letes” un kabinetos būtiski atšķiras. Ziemeļeiropā un Lielbritānijā farmaceitiem nereti ir tiesības izrakstīt receptes noteiktām diagnozēm, veikt padziļinātus zāļu lietošanas pārskatus un vakcinēt. Viņi strādā ciešā tandēmā ar ģimenes ārstiem kā konsultanti. Itālijā, Spānijā un Grieķijā aptieka bieži ir pirmais pieturas punkts pirms ārsta. Farmaceits šeit ir ģimenes draugs un padomdevējs, kurš vairāk fokusējas uz simptomātisku palīdzību un sociālo kontaktu, nevis tikai uz receptes izpildi. Farmaceits Latvijā vai Igaunijā strādā digitālā vidē, redzot visas pacienta receptes un mijiedarbības sistēmā. Tas ļauj darbam būt ātram un precīzam. Vācijā farmaceiti joprojām ļoti daudz zāļu gatavo uz vietas aptiekā, kas prasa specifiskas laboratoriskas zināšanas.

Visā Eiropā farmācijā dominē sievietes (>80%), taču vadošos amatos un aptieku īpašnieka statusā vīrieši vēsturiski ir bijuši vairāk pārstāvēti. Eiropā farmaceits vairs nav tikai pārdevējs, viņš kļūst par pakalpojumu sniedzēju. Francijā, Portugālē un Īrijā farmaceiti masveidā vakcinē pret gripu un Covid-19. Daudzās valstīs farmaceits veic eksprestestus un interpretē rezultātus, sūtot pacientu pie ārsta, ja redz brīdinošus “sarkanos karogus”. Dažviet Eiropā farmaceiti vada metadona programmas vai palīdz atmest smēķēšanu.

Datu par ārstu un farmaceitu paradumiem Latvijā nav un, ja tādi būtu, tie būtu apšaubāmi.

Ārsti un farmaceiti dzīvo ilgāk un veselīgāk

Interesanti, ka Eiropā gan ārstu, gan farmaceitu dzīve ir par 8–10 gadiem ilgāka nekā vidējais mūža ilgums visā populācijā. Eiropā gan ārsti, gan farmaceiti krietni mazāk smēķē un vairāk sporto nekā vidējais iedzīvotājs. Te man jāpiebilst, ka sociālās determinances nosaka, ka sievietes Eiropā dzīvo ilgāk nekā vīrieši, bet izglītoti un turīgi ļaudis – ievērojami ilgāk par mazāk izglītotiem un nabadzīgiem iedzīvotājiem. Būtiski, ka Eiropā ārstiem un farmaceitiem demences pazīmes rodas 6–10 gadus vēlāk nekā vidēji populācijā.

Varam secināt, ka Latvijas aptiekāres ir ļaužu grupa, kas dzīvos visilgāk, viskvalitatīvāk un ko vecumā vismazāk skars demence un Alcheimera sindroms. To sekmē darbs aptiekā, kas prasa koncentrēšanos, zināšanu nepārtrauktu atjaunošanu, matemātisku domāšanu.

Eiropā ir pētījumi, kas saka – ārsts smēķētājs praktiski nevar palīdzēt pacientam atmest smēķēšanu. Ārsts ar lieko svaru praktiski nevar motivēt pacientu sportot. Nav datu par to, vai ārsts alkoholiķis var motivēt pacientu samazināt alkohola patēriņu. Neesmu atradis datus par farmaceitiem, bet analoģija saka – aptiekārs, kurš netic zāļu efektivitātei, nav labs padomdevējs, jo netieši veicina nelīdzestību.

Mācāmies cits no cita

Ārsts vislabāk gūst jaunas zināšanas sarunā vai kopīgā darbā ar citu ārstu. Analoģiski – aptiekas vadītājs ir galvenais informācijas avots saviem padotajiem.

Ārstiem (analoģijas var turpināt katrs pats) otrs nozīmīgākais informācijas avots ir konferences, kongresi, lekcijas. Trešais nozīmīgākais informācijas avots ir plašsaziņas drukātā vai digitālā informācija (kas, kā likums, ir apšaubāma). Tikai ceturtais ir specializēti žurnāli un PubMed datu bāze.

Ja ārsts izraksta digitālu nosūtījumu speciālista konsultācijai, tad rezultāts ir par 30–50% sliktāks nekā, ja ārsts piezvana speciālistam un dažos vārdos aprunājas par pacientu pirms tieši pie šī speciālista pacientu nosūtīt. Visdrošākais padomdevējs ārstam ir kursa biedrs.

Ja pacients iziet no poliklīnikas un nav saņēmis speciālista konsultāciju, veicis laboratorijas izmeklējumus un iegājis poliklīnikas aptiekā, ārstniecības rezultāts ir par 30–50% vājāks. Līdzīgi ir ar slimnīcās izvietotām aptiekām, kurās nereti ir papildus specializētu zāļu klāsts.

Svarīgākais uzdevums milzīgās medicīnas zinātnes un zināšanu plūsmas laikā ārstiem un farmaceitiem ir tikt līdzi arvien straujākajām pārmaiņām. Vienkāršoti tas nozīmē apgūt jaunumus, atsvaidzināt esošās zināšanas un atbrīvoties no novecojušām. Mūsu uzdevums ir aizmirst tos medikamentus, kurus lietojām pirms 30 gadiem, jo par 80% tie ir mainījušies. Un te nu būtiski – kā atšķirt graudus no pelavām ārstam un farmaceitam ikdienā piedāvātajā jauno zāļu un iekārtu plūsmā. Ne viss, kas tiek reklamēts kā jauns un labāks, noteikti ir vērtīgs un noderīgs. Labas pamatzināšanas dabaszinātnēs un farmakoloģijā noteikti palīdz, bet praksē ārstam un farmaceitam nav iespējams pārbaudīt apgalvojumus par jauniem medikamentiem, iekārtām un instrumentiem. To var pienācīgi un uzticami veikt tikai institucionālā līmenī. Es tiešām ticu, ka Eiropas Savienībai izdosies radīt sistēmu, kas objektīvi novērtēs medikamentus un tehnoloģijas. Līdz šim to tehnoloģiju, kuras tiek novērtētas, skaits ir ierobežots darbaspēka un resursu pieejamības dēļ.

Noderīgas šobrīd ir randomizētu kontrolētu pētījumu metaanalīzes. Tomēr ir jāpatur prātā, ka šīs metaanalīzes bieži finansiāli atbalsta medicīnas produktu ražotāji.

Klīniskie pētījumi un metaanalīzes tiek veikti, pamatojoties uz godīguma un integritātes sistēmu. Mums nav citas iespējas kā uzticēties pētniekiem.

 Vai tehnoloģijas ar mums konkurēs?

Informācijas tehnoloģijas ir palīdzējušas ātri izplatīt jaunas idejas un zināšanas, tās ir atvieglojušas mācīšanos, nodrošinot piekļuvi plašiem resursiem no sava klēpjdatora. Informācijas tehnoloģijām ir potenciāls sniegt atbalstu klīnisko lēmumu pieņemšanā.

Manuprāt, informācijas tehnoloģijas nevar pāriet no ārstu lēmumu pieņemšanas atbalsta uz pašu klīnisko lēmumu pieņemšanu. Šāds liels lēciens prasītu padziļinātu izpratni un zināšanas par visu garīgo procesu, kas saistīts ar klīniskā sprieduma pieņemšanu, lai izstrādātu uzticamu simulācijas programmatūru.

Esmu gadiem vērojis kā mūsu datordizaineri veido “E-veselību” – pilnīgi bez mazākās sajēgas par to, kas patiesībā būtu vajadzīgs sabiedrības veselībai un medicīnai. Tā nu “E-veselība” ir iztērējusi daudzus desmitus miljonu, bet klibo ar abām kājām. Mūsu zināšanas un iespējas informācijas tehnoloģiju lietošanā medicīnā joprojām ir vislabākajā gadījumā rudimentāras un nepilnīgas. Vismaz tuvākajos desmit gados datoriem nebūs iespēja konkurēt ar ārstiem un farmaceitiem.

Tehnoloģiju pieaugošā loma pacientu aprūpē ir radījusi neparedzētas sekas. Pacients tiek pārvietots no viena izmeklējuma uz otru, bet ģimenes ārsts organizē izmeklējumus, gaidītā sinerģija starp klīnisko pieeju un tehnoloģijām nav izveidojusies.

Nevēlamais rezultāts ir attiecību pasliktināšanās starp ārstu un pacientu vai pat jebkādu attiecību trūkums starp abām pusēm. Ārsta loma ministrijas, administrācijas un mediju acīs nolaižas līdz automehāniķa līmenim, kurš remontē automašīnu. Šāda situācija rada aizdomas un naidu, īpaši ja kaut kas noiet greizi un neapmierinātie pacienti tiek mudināti meklēt palīdzību, izvēloties tiesvedības ceļus. Valda uzskats, ka cilvēks ir mūžīgs, bet ja nu miris, tad miris tikai ārsta kļūdas dēļ.

Portāli pilni ar medicīnu nomelnojošiem rakstiem, vēl plašāk ārstus, aptiekārus un zāļu lieltirgotavas nomelno sociālajos tīklos.

Pacientiem tagad ir viegla pieeja visdažādākai medicīniskai informācijai (lielākoties muļķīgai un neprecīzai), kā arī agresīvai, publiskotai rakstveida izpratnei par viņa juridiskajām tiesībām; tas ir pastiprinājis pieaugošo tendenci vērsties tiesā. Savukārt ārstam šādā gadījumā rodas vēlme pasargāt sevi no jebkādas iespējamās juridiskās atbildības, kas izraisa neizvēlīgu tehnoloģiju izmantošanu, kā arī noved pie dārgo resursu izšķērdēšanas un pat kaitējuma pacientiem.

Tehnoloģija, ja to izmanto gudri, ir spēcīgs instruments, kas var mūs celt nepieredzētā izcilības līmenī medicīniskajā aprūpē. Ārsta pienākums ir nodrošināt, lai, stingri ievērojot profesionalitāti, disciplīnu, gudrību un izpratni, maksimāli palielinātu tehnoloģiju potenciālu pacientu aprūpē, pat ja resursi ir ierobežoti.

Farmaceitu profesionālisms ir būtisks veselības aprūpē

Aptieka ir veselības aprūpes sistēmas būtiska sastāvdaļa. Pacientu veselības rādītāji uzlabojas, pateicoties dažādajām lomām, ko uzņemas aptieka un kas ir saistītas arī ar sabiedrības veselību. Farmaceiti ir zāļu eksperti, kas nodrošina pacientiem drošu un efektīvu zāļu lietošanas pārvaldību.

Farmaceitu pienākums ir veikt visaptverošu katra pacienta zāļu lietošanas režīma pārskatīšanu, kas ietver arī receptes. Tas nodrošina, ka zāles ir piemērotas, efektīvas, drošas un ērtas pacientam.

Attiecībā uz izrakstīto zāļu efektivitāti terapijas rezultāti tiek vērtēti, lai pārliecinātos, vai pacienta veselības stāvoklis tiek atbilstoši ārstēts. Turklāt drošības uzraudzība ietver blakņu novēršanu, iespējamu negatīvu mijiedarbību atklāšanu starp zālēm, kā arī parakstīto devu atbilstības vērtēšanu.

Būtiska farmaceitiskās aprūpes sastāvdaļa ir pacientu izglītošana un konsultēšana par viņu zālēm un veselību. Farmaceiti, izsniedzot zāles, nodrošina informāciju par pacienta zāļu lietošanas režīmu, lai iegūtu efektivitāti, izvairītos no iespējamām blaknēm un saprastu, kā rīkoties, ja tādas radušās. Pacienti tiek mudināti uzdot jautājumus, lai izprastu savus medikamentus un veselības stāvokli. Tā kā farmaceiti regulāri sniedz pieejamu informāciju par veselību un medikamentiem, pacientiem tiek dota iespēja pieņemt apzinātus lēmumus par savu veselību.

Individuālās pacientu konsultācijās farmaceiti var veikt visaptverošu zāļu pārskatīšanu, kas ir sistemātiski un strukturēti pacientu lietoto zāļu vērtējumi. Šie pārskati bieži identificē potenciālas zāļu mijiedarbības, blaknes, dubultmedikāciju, kas var novest pie resursu izšķērdēšanas vai toksicitātes, un radīt cita veida ar zālēm saistītas problēmas.  Aplēsts, ka vienam no pieciem pacientiem, kuri izrakstīti no slimnīcas, radīsies blakusparādība, bet 66% no tām saistītas ar medikamentu kļūdām.

Farmaceiti var spēlēt svarīgu lomu pacientu drošības uzlabošanā aprūpes pārejas posmos, veicot zāļu saskaņošanu, lai nodrošinātu zāļu sarakstu precizitāti un pārbaudītu iespējamās ar zālēm saistītās problēmas.

Veselības aprūpes joma strauji attīstās, arvien lielāku uzsvaru liekot uz integrētu un uz pacientu vērstu aprūpi. Šajā kontekstā farmaceitiskie un laboratorijas pakalpojumi spēlē izšķirošu un bieži vien savstarpēji papildinošu lomu pacientu aprūpes uzlabošanā un veselības rezultātu optimizēšanā.