Par saaukstēšanos farmaceitiskai konsultācijai

LFB konferencē, kas februārī notika Rīgā, klīniskā farmaceite Alīna Kriviņa pievērsās racionālai zāļu lietošanai sezonālo infekciju gadījumā.
Ievadā lektore uzsvēra, ka būtisku jaunumu terapijā nav, bet priekšlasījumā izcēla praksē noderīgu informāciju par pazīstamām zālēm. Viņa norādīja, ka vairumam saaukstēšanās gadījumā lietoto bezrecepšu zāļu trūkst pārliecinošu salīdzinošās efektivitātes pētījumu, tādēļ izvēle bieži balstās uz individuālu pieredzi – pacienti lieto līdzekļus, kas viņiem visefektīvāk mazinājuši traucējošos simptomus. Farmaceits var izvaicājot noskaidrot, vai klienta izvēle ir viņam vispiemērotākā un dot ievirzi ceļā uz drīzu atveseļošanos.
Saaukstēšanās simptomātiskās terapijas mērķis ir mazināt vīrusu izraisītas infekcijas izpausmes: samazināt diskomfortu, izvairīties no blakņu riska un no nepamatotām izmaksām.

Dekongestanti

Dekongestanti ir plaši lietotas zāles, kas mazina tekoša un aizlikta deguna simptomus.
Nav veikti pārliecinoši salīdzinoši pētījumi, kas ļautu noteikt, kurš no līdzekļiem – ksilometazolīns vai oksimetazolīns – ir efektīvāks. Tiek uzskatīts, ka perorāli lietots pseidoefedrīns ir nedaudz efektīvāks par fenilefrīnu, tomēr abiem raksturīgs salīdzinoši īss darbības ilgums, tādēļ tos nepieciešams lietot atkārtoti pēc vajadzības. Ātrā darbības sākuma dēļ pacienti biežāk dod priekšroku intranazāliem dekongestantiem, nevis iekšķīgi lietojamiem līdzekļiem.
Pastāv maldīgs priekšstats, ka intranazālie līdzekļi darbojas tikai lokāli. Patiesībā tie labi uzsūcas caur deguna gļotādu, kas ir bagātīgi apasiņota. Turklāt pacienti nereti šos līdzekļus lieto pārāk bieži, nepareizi izsmidzina vai arī norij daļu zāļu pēc to notecēšanas rīklē.
Tādēļ piesardzība jāievēro pacientiem ar kardiovaskulārām slimībām, cukura diabētu un vairogdziedzera patoloģiju, jo iespējamas asinsspiediena svārstības, urinācijas traucējumi un citas sistēmiskas blaknes.
Ilgu laiku valdīja uzskats, ka dekongestanti nav piemēroti grūtniecēm, jo izteikta vazokonstrikcija varētu traucēt placentāro asinsriti. Pašlaik nav pietiekamu pierādījumu, kas to apstiprinātu. Klīniskas nepieciešamības gadījumā šos līdzekļus grūtniecības laikā var lietot, izvēloties mazāko efektīvo devu un nepārsniedzot trīs dienu lietošanas ilgumu.
Biežākās blaknes ir lokālas – dedzinoša sajūta un sausums degunā. Pārmērīgas lietošanas gadījumā vai jutīgākiem pacientiem var novērot galvassāpes, uzbudinājumu un asinsspiediena svārstības.
Jāņem vērā, ka šie līdzekļi var izraisīt medikamentozu rinītu, kas attīstās pakāpeniski, kā arī tā saukto rikošeta efektu pēc lietošanas pārtraukšanas (parasti pēc ~72 stundām). Šīs reakcijas nereti tiek savstarpēji jauktas.
Rikošeta efekts var attīstīties arī pēc īslaicīgas dekongestanta lietošanas terapeitiskā devā. Pat lietojot līdzekli ne ilgāk par ieteiktajām trim dienām, pēc tā lietošanas pārtraukšanas iespējama deguna gļotādas tūska, kas var saglabāties vairākas dienas. Parasti tā izzūd spontāni vēlākais 1–2 nedēļu laikā bez specifiskas ārstēšanas.
Savukārt medikamentozais rinīts veidojas ilgstošas un pārmērīgas lietošanas dēļ, biežāk pacientiem ar alerģisku rinītu. Tā pamatā ir deguna gļotādas inervācijas un receptoru jutības pārmaiņas, kā arī strukturāli gļotādas bojājumi. Attīstās pieradums, kura dēļ pacients pakāpeniski palielina devu, un lietošana var turpināties mēnešiem vai pat gadiem. Medikamentozā rinīta iespējamās komplikācijas ir hronisks sinusīts, vidusauss iekaisums, deguna polipi un atrofisks rinīts.
Dekongestantu lietošanu ieteicams nepārtraukt pēkšņi, bet gan pakāpeniski. Vienotas taktikas nav – var pakāpeniski mazināt lietošanas biežumu, lietot līdzekli pārmaiņus katrā nāsī vai pakāpeniski mazināt devu.
Atsevišķos gadījumos var apsvērt pāreju uz perorāliem dekongestantiem, tomēr jāņem vērā to sistēmisko blakņu risks.
Medikamentozu rinītu ārstē ar intranazālu kortikosteroīdu, bet smagākos gadījumos – īslaicīgu sistēmiska kortikosteroīda lietošanu. Ieteicami arī deguna gļotādas kopšanas līdzekļi, piemēram, nātrija hlorīda šķīduma aerosols.
Ja ieteikts intranazāls kortikosteroīds (IKS), piemēram, flutikazons, pacients jāinformē par pakāpenisku darbības sākumu – klīniskais efekts parasti sākas tikai pēc vairākām dienām.
Ņemot vērā gļotādas bojājumu, ieteicams papildus lietot reģenerāciju veicinošus līdzekļus pilienu vai ziedes formā.
Aptiekās pieejami arī dekongestanti, kas nesatur bieži izmantoto konservantu benz­alkonija hlorīdu. Tam piemīt kairinošas īpašības, tādēļ priekšroka dodama preparātiem bez šīs vielas, īpaši pacientiem ar jutīgu deguna gļotādu.

Perorāli dekongestanti – fenilefrīns un pseidoefedrīns

Lai gan perorāla dekongestanta lietošana ir saistīta ar lielāku sistēmisko blakņu risku, būtiska šo līdzekļu priekšrocība ir tā, ka tie neizraisa medikamentozu rinītu. Vienlaikus jāņem vērā iespējamā mijiedarbība ar kardioloģiskām zālēm, tostarp iespējamas asinsspiediena svārstības, lietojot tos kopā ar antihipertensīviem līdzekļiem.
Pseidoefedrīns ir kontrindicēts grūtniecības laikā, jo tas var palielināt iedzimtu anomāliju risku (piemēram, gastrošīzi, atrēziju). Tas nav lietojams arī zīdīšanas periodā, jo zīdainim var izraisīt uzbudinājumu, bet mātei mazināt laktāciju.
Pseidoefedrīna blaknes ir reti, bet nopietni ar vazokonstrikciju saistīti nevēlami notikumi, piemēram, mugurējās atgriezeniskās encefalopātijas sindroms (PRES) un atgriezeniskās cerebrālās vazokonstrikcijas sindroms (RCVS). Pirms šo zāļu ieteikšanas nepieciešams pārliecināties, vai pacientam nav nekontrolētas arteriālās hipertensijas vai nieru darbības traucējumu.
Informācija par šo risku ir iekļauta arī zāļu lietošanas instrukcijā, un pacientam jāzina, ka, parādoties aizdomīgiem simptomiem, zāļu lietošana nekavējoties jāpārtrauc un jāmeklē medicīniskā palīdzība.
PRES gadījumā raksturīgas stipras galvassāpes, krampji, apjukums un redzes traucējumi. Simptomi parasti attīstās dažu stundu vai dienu laikā pēc zāļu lietošanas sākšanas. Jāņem vērā, ka PRES var provocēt arī citi faktori.
RCVS raksturīgas pēkšņas, ļoti intensīvas galvassāpes, kas maksimumu sasniedz dažu sekunžu laikā. Tās bieži sākas pakauša apvidū, izplatās abpusēji, un tās var pavadīt slikta dūša, vemšana, fotofobija un fonofobija. Galvassāpes parasti ir lēkmjveida – ilgst 1–3 stundas, pēc tam pāriet un atkārtojas.
RCVS var rasties spontāni, bet to var izraisīt arī dažādi faktori, tostarp grūtniecība, migrēna, trauma, klepus, fiziska slodze, noteiktu zāļu lietošana (piemēram, selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori, triptāni), kā arī kokaīns, alkohols, nikotīns un marihuāna.
Abi sindromi var būt klīniski grūti diferencējami, tie var pārklāties un pastāvēt vienlaikus. Simptomi parasti mazinās dažu dienu vai nedēļu laikā pēc provocējošā faktora novēršanas un asinsspiediena stabilizēšanas. Terapijā izmanto antihipertensīvus, pretkrampju un simptomātiskus līdzekļus.

Ipratropijs

Latvijā pieejams kombinēts ipratropija un ksilometazolīna deguna aerosols, kas ir īpaši piemērots izteiktas rinorejas gadījumā. Tomēr, ņemot vērā šo zāļu antisekretorisko darbību, palielinās mutes un deguna gļotādas sausuma, kā arī deguna asiņošanas risks.
Tādēļ preparāts nav paredzēts ilgstošai lietošanai. Tāpat kā dekongestanti, tas lietojams ne ilgāk par trīs dienām.

Intranazāli kortikosteroīdi

Tikai 1% intranazāla mometazona un flutikazona furoāta nonāk asinsritē, tādēļ sistēmisku blakņu risks ir minimāls. Flutikazona propionāts arī ir drošs.
IKS sākotnēji plaši ieviesa sinusīta terapijā, jo tie efektīvi mazina iekaisumu un gļotādas tūsku. Aptiekās pieejami gan recepšu, gan bezrecepšu preparāti, tomēr nav pārliecinošu pierādījumu par kāda konkrēta līdzekļa pārākumu.
Pirms zāļu izsniegšanas būtiski pārliecināties par deguna gļotādas stāvokli – ja ir bojājumi, kreveles vai atrofijas pazīmes, primāri jāveicina gļotādas dzīšana.
Kopumā IKS ir labi panesami. Ļoti reta, bet klīniski nozīmīga lokāla blakne ir deguna starpsienas perforācija. Tādēļ pacientam jāizskaidro pareiza lietošanas tehnika: aerosolu turot labajā rokā, jāsmidzina kreisajā nāsī un otrādi, virzot strūklu prom no starpsienas. Ieteicams arī noliekt galvu uz priekšu, lai mazinātu zāļu notecēšanu rīklē un norīšanu.
Jāņem vērā, ka arī lokāli lietojami līdzekļi var mijiedarboties. Flutikazonam raksturīgs mijiedarbības potenciāls ar CYP3A4 enzīma inhibitoriem. Šādu kombināciju lietošana nav kontrindicēta, taču piesardzības nolūkā var apsvērt flutikazona devas samazināšanu.

Antihistamīni

Saaukstēšanās gadījumā iekšķīgi lieto pirmās paaudzes antihistamīnus, piemēram, hlorpiramīnu kombinētos preparātos. Pētījumi liecina, ka monoterapijā rinīta sākumstadijā antihistamīns ir efektīvs tikai pirmajās divās dienās, pēc tam to parasti kombinē ar citiem līdzekļiem.
Antihistamīni nav ieteicami deguna blakusdobumu iekaisuma gadījumā, jo tie palielina izdalījumu viskozitāti, padarot tos grūtāk izvadāmus.
Pirmās paaudzes antihistamīnus piesardzīgi lieto gados vecākiem pacientiem un bērniem, ņemot vērā iespējamo sedāciju, aizcietējumu, redzes traucējumus un uzbudinājumu.
Labākai efektivitātei tos kombinē ar dekongestantu, tomēr jāņem vērā palielināts gļotādas sausuma un miegainības risks. Pastāv arī trīskārša kombinācija – antihistamīns, dekongestants, NPL. Taču nav pētījumu, kas apliecinātu tās drošumu bērniem līdz 5 gadu vecumam.
Ja pacients nevēlas lietot lokālos dekongestantus, intranazāli antihistamīni darbojas ātrāk nekā IKS, bet tiem raksturīga nepatīkama garša mutē pēc lietošanas.

Pretiekaisuma un pretsāpju līdzekļi

Elpceļu vīrusinfekciju gadījumā NPL galvenokārt lieto drudža, muskuļu un galvas sāpju mazināšanai, taču tie efektīvi palīdz arī auss vai rīkles sāpju gadījumā. Ja mājas aptieciņā nav lokālu līdzekļu kakla sāpēm, NPL var izmantot, taču stabils efekts parasti rodas tikai pēc 2–5 dienu lietošanas.
Izvērtējot piemērotāko līdzekli, jāņem vērā pacienta kuņģa, nieru, aknu, sirds un plaušu stāvoklis.
Ibuprofēns mazina kakla sāpes jau pēc 2–4 stundām, iedarbība saglabājas 4–6 stundas. 200–400 mg ibuprofēna ir 650 mg aspirīna līdzvērtīga pretsāpju darbība.
Aspirīns zaudē savas pozīcijas pretsāpju terapijā, tomēr to var izmantot – kakla sāpes mazinās uz aptuveni 6 stundām. Nav piemērots bērniem un astmas slimniekiem.
Naproksēns arī lietojams simptomu mazināšanai un ir drošākais NPL vidū pacientiem ar kardioloģiskām slimībām.
Paracetamols mazina kakla sāpes par 50% pēc 1 g lietošanas, bet stabilu iedarbību var panākt pēc 2–3 dienu lietošanas.
Paracetamols un ibuprofēns ir galvenie simptomātiskie līdzekļi saaukstēšanās gadījumā, īpaši bērniem, bet nav skaidru datu, kurš no tiem ir pārāks. Tomēr paracetamols tiek uzskatīts par drošāku un bieži tiek ieteikts kā pirmā izvēle: tas ir drošs gremošanas sistēmai, nepalielina asiņošanas risku, neizraisa bronhu spazmas un to var lietot arī nieru mazspējas gadījumā. Ieteicamais intervāls starp devām ir 6–8 stundas.
Bērniem devu nosaka pēc ķermeņa masas. Viedokļi dalās, kā rīkoties aptaukošanās gadījumā – daļa pētnieku aprēķina devu pēc faktiskās ķermeņa masas, citi – pēc normālas masas, kas atbilst bērna vecumam.
Paracetamola vienreizēja 15 g deva var radīt neatgriezenisku aknu mazspēju. ASV paracetamols ir visbiežākais akūtas aknu mazspējas cēlonis – tas veido aptuveni 50% visu ziņoto gadījumu un tā dēļ veic ap 20% aknu transplantāciju.
Pats paracetamols nav tieši toksisks, bet tā metabolismā aknās veidojas toksisks savienojums N-acetil-p-benzohinonimīns (NAPQI). NAPQI neitralizē glutations, veidojot netoksisku savienojumu, kas izdalās ar urīnu. Pārmē­rīgas devas gadījumā glutationa rezerves izsīkst, un NAPQI izraisa hepatotoksici­tāti.
Paracetamolu parasti labi panes pacienti ar hronisku aknu slimību vai kompensētu cirozi, ja viņi nelieto alkoholu un kopējā dienas deva nepārsniedz 2 g. Īslaicīgai vai vienreizējai lietošanai pacientiem, kas nelieto alkoholu, nebadojas un kam ir pietiekamas glutationa rezerves, dažkārt var apsvērt maksimālo dienas devu līdz 4 g pat hroniskas aknu slimības vai agrīnas kompensētas cirozes gadījumā.
Riska faktori paracetamola hepatotoksicitātei:

• progresējoša hroniska aknu slimība vai dekompensēta ciroze;
• aktīva alkohola lietošana;
• gados vecāki pacienti;
• nepietiekams uzturs (glutations ir olbaltumviela, kas jāsaņem ar pārtiku);
• vienlaicīga lietošana ar vairākām zālēm, kas metabolizējas aknās;
• zāļu, kas ir spēcīgi aknu
• enzīmu induktori, lietošana.

Pārdozēšanas gadījumā simptomi ir nespecifiski: slikta dūša, vemšana, galvassāpes. Tie var neļaut uzreiz saistīt simptomus ar paracetamolu.
Dažkārt pacienti ziņo, ka paracetamols it kā paaugstina asinsspiedienu, tomēr lielāka loma šeit varētu būt palīgvielām, piemēram, nātrija hlorīdam, nevis paracetamolam.
Ibuprofēna lietošanā jāievēro piesardzība pacientiem ar dehidratāciju vai paaugstinātu tās risku, jo ibuprofēns var palielināt nieru bojājuma iespējamību.
Attiecībā uz bērniem nav viennozīmīgi definēts, kā aprēķināt devu aptaukošanās gadījumā, un nav skaidrs, vai priekšroka jādod perorālai vai rektālai lietošanai.
Apstiprināts, ka ibuprofēna un paracetamola kombinēta lietošana bieži nodrošina labāku pretsāpju efektu nekā atsevišķa lietošana. Vienlaicīgi lietojot abus līdzekļus atsevišķu zāļu veidā, pastāv lietošanas kļūdu risks, tāpēc ieteicams pierakstīt zāļu lietošanas laiku un devu.
Pacienti, kas lieto kardioloģisku aspirīnu, bieži vien pret sāpēm vai drudža gadījumā lieto arī ibuprofēnu. Šādā gadījumā jāievēro intervāli: ibuprofēnu var lietot 2 stundas pēc aspirīna vai 8 stundas pirms. Piemēram, ja pacients no rīta lieto aspirīnu, pretsāpju zāles var lietot pēc 2 stundām. Ja no rīta sāpes liek lietot ibuprofēnu, aspirīnu drīkst lietot tikai pēc 8 stundām.
Pat lokāli lietojami pretsāpju līdzekļi var daļēji uzsūkties asinsritē, izraisot dispepsiju, kuņģa sāpes vai astmas paasinājumu. Tāpēc pirms lietošanas svarīgi noskaidrot pacienta anamnēzi un iespējamos riska faktorus.
Flurbiprofēns aerosola formā aizvien plašāk tiek lietots kakla sāpju mazināšanai. Tas ir spēcīgs līdzeklis – aptuveni 500 reižu spēcīgāks nekā aspirīns un 26 reizes spēcīgāks par ibuprofēnu. Pretiekaisuma efekts atbilst aptuveni pusei metilprednizolona darbības, tādēļ tas ir efektīvs līdzeklis akūtu kakla sāpju gadījumā.
Lietojot lokālos anestēzijas līdzekļus (piemēram, lidokaīnu, benzokaīnu, cinhokaīnu), jāņem vērā alerģisku reakciju iespējamība. Pacients jābrīdina, ka var tikt nomākts vemšanas reflekss, palielinot aspirācijas risku, turklāt anestēzijas iedarbības laikā var nejauši iekost sev vaigā. Lidokaīnu lieto arī pret sausu klepu, piemēram, aerosola vai sūkājamo tablešu formā, kas noder, dodoties uz publisku pasākumu, piemēram, teātri.
Svarīgi atgādināt, ka šos līdzekļus nevajadzētu lietot pārmērīgi, jo pārmērīga lietošana var izraisīt pretēju efektu: rīkles sausumu un sāpju pastiprināšanos. Efektivitātes pierādījumi ilgstošai vai biežai lietošanai nav pārliecinoši.
Alternatīva un droša izvēle ir aerosoli ar dažādām eļļām vai to kombinācijām, kas lokāli mitrina un aizsargā gļotādu, veicina dzīšanu un palīdz mazināt sāpes.
Pierādījumu bāze par pretklepus un atkrēpošanas līdzekļu efektivitāti ir ierobežota, īpaši bērnu populācijā. Mukolītiskie līdzekļi der ne tikai atkrēpošanas veicināšanai – tie samazina deguna izdalījumu viskozitāti un var būt noderīgi arī sinusīta gadījumā, palīdzot sašķidrināt gļotas un atvieglot to izvadīšanu.
Kodeīns organismā tiek metabolizēts par morfīnu. Pirms lietošanas ieteicams apsvērt ģenētisko testēšanu, jo CYP2D6 enzīma aktivitāte, kas nodrošina pārveidošanos, pacientiem atšķiras. Vājiem metabolizētājiem zāles praktiski nedarbojas, bet ātri metabolizētāji saņem par daudz morfīna.
Kodeīns nav paredzēts bērniem līdz 12 gadu vecumam. 12–18 gadu vecumā pastāv elpošanas nomākuma risks, īpaši pacientiem ar aptaukošanos, obstruktīvu miega apnoju vai smagu plaušu slimību.
Par dekstrometorfāna efektivitāti viedokļi dalās. Sešu pētījumu metaanalīzē dekstrometorfāns samazināja klepus simptomu izpausmes par 12–36%, bet citā pētījumā nekonstatēja būtisku ietekmi uz klepus smagumu vai miega kvalitāti. Kādā nelielā pētījumā bērniem ar saaukstēšanos medus pretklepus efektivitāte pārsniedza dekstrometorfāna efektu.
Dekstrometorfāns iedarbojas uz CNS, tādēļ iespējamas blaknes, piemēram: ataksija, halucinācijas, miegainība, nistagms, distonija, paaugstināta uzbudināmība vai psihoze.
Pacienti bieži vēlas saīsināt saaukstēšanās ilgumu. Cinks, lietojot perorāli, var samazināt slimības ilgumu par 1,7–2,6 dienām un arī samazināt simptomu smagumu. Dienas devā 80–92 mg novērota spēja mazināt iesnas, kakla sāpes, klepu un muskuļu sāpes. Lai gūtu efektu, slimības sākumā jālieto 75–80 mg cinka dienā. 10–15 mg dienas deva nav pietiekama šim nolūkam. Lielākas devas (100 mg) nedod papildu ieguvumu.
Cinka līdzeklis jālieto pie pirmām saaukstēšanās pazīmēm. Pēc slimības beigām lielas devas lietošana jāpārtrauc, bet profilaksei var lietot mazas devas līdzekli. Ilgstoša lielas devas lietošana var izraisīt mikroelementu deficītu un blaknes, piemēram, garšas pārmaiņas un sliktu dūšu.
Intranazāli lietojami cinka preparāti dažās valstīs ir recepšu medikamenti, jo ir ziņots par neatgriezenisku ožas zudumu. Bērniem cinka efektivitāte nav pierādīta.
Par ehinācijas preparātiem un C vitamīnu pierādījumi ir pretrunīgi.
Ehinācija bērniem divas reizes biežāk izraisīja izsitumus nekā nelietotājiem.
C vitamīns 200 mg dienā saaukstēšanās ilgumu samazināja par 8% pieaugušajiem un 14% bērniem. Bērniem, kuri lietoja 1–2 g dienā pirmajās 24 stundās pēc simptomu parādīšanās un turpināja vismaz 5 dienas, saaukstēšanās ilgums samazinājās par aptuveni 18%.
Taču par laimi tuvojas pavasaris un dabiskā kārtā uz ilgāku laiku varēsim aizmirst saaukstēšanās radītās problēmas!

Olita Zariņa