Medikamentu Informācijas Centrs Farmācijas portāls | Viss par farmāciju
Aplūkojot iepriekšējā šīs sērijas rakstā (“Dalāmies ar kļūdām. Kauns nav kļūdīties, bet nespēt kļūdu atzīt un labot”) publicētos aptaujas rezultātus par kolēģu pašvērtējumu saistībā ar kļūdu risku, var secināt, ka farmaceiti pārsvarā pieļauj mehāniskas kļūdas, kuru iemesls ir steiga, noslogotība un augošs paralēli veicamu pienākumu slogs, kas prasa maksimālu koncentrēšanos ierobežotā laikā. Kļūdas veicina arī darba vide ar stresu izraisošiem faktoriem – troksnis, garas rindas, nepiemērots apgaismojums. Tad kļūdīties var arī farmaceiti ar lielu darba stāžu.
Kas attiecas uz spriestspējas kļūdām, kolēģu lielākā kļūda ir nevis nekorektas informācijas sniegšana, bet informācijas nesniegšana vispār. Nepietiekams informācijas apjoms, kas tiek iegūts no klienta rada augsni kļūdainam lēmumam.
Darbā ar narkotiskām un psihotropiskām zālēm farmaceiti kļūdas pieļauj daudz retāk, droši vien apzinoties lielo atbildību un arī retākas šo zāļu izsniegšanas dēļ.
Pārsteidzoši, ka daudzi respondenti situācijā ar 4 mg un 8 mg perindoprilu ieteiktu pacientam dalīt tableti, nevis aicinātu saņemt pareizas devas zāles. Ir vairāki iemesli, kāpēc nevajadzētu piekopt šādu praksi: ja aptiekā un zāļu tirgū ir pieejamas zāles ar parakstīto devu, tad patvaļīga devas maiņa ir pārkāpums, tāpat nedrīkst patvaļīgi mainīt arī zāļu formu (tablešu vietā izsniegt kapsulas). Otrs iemesls – nav vēlams dalīt apvalkotās tabletes, pat tās, kam ir dalījuma līniju. Tā var rīkoties tikai nepieciešamības gadījumā (nav pieejams attiecīgās devas medikaments vai devas titrēšanas nolūkā pēc ārsta norādījuma). Lietojot dalītu apvalkoto tableti, netiek iegūts ar šo zāļu formu (īpaši modificētas darbības) sasniedzamais mērķis, glabāšanas laikā mainās zāļvielu īpašības un pacients saņem neprecīzu devu.
Vairums farmaceitu par pieļautu kļūdu ziņo aptiekas vadītājam, kas ir pareiza rīcība, jo aptiekas vadītājs ir atbildīgs par normatīvo aktu ievērošanu, recepšu medikamentu izsniegšanas pareizību un farmaceitisko aprūpi aptiekā. Vadītājam jābūt informētam par šādiem gadījumiem, lai sniegtu norādījumus tālākai rīcībai.
Vadītājs pārbauda visas receptes tikai 30% respondentu aptiekās. Iespējams, šo praksi nepiekopj lielās aptiekās laika trūkuma un milzīga recepšu apjoma dēļ. Katrs farmaceits pārbauda paša apkalpotas receptes, un aptiekas vadītājs uzticas viņa kompetencei, bet tā netiek ievērots tā sauktais “četru acu” princips jeb dubultā kontrole, līdzīgi kā tas notiek zāļu gatavošanā ekstemporāli.
Katrs desmitais respondents atzina, ka viņa aptiekā vadītājs nepārbauda receptes vispār. Iemesli var būt vairāki. To vidū aptiekas vadītāja faktiska neatrašanās darba vietā jeb fiktīva aptiekas vadīšana.
Respondentu pieredze ar Veselības inspekcijas atklātām kļūdām liecina, ka kolēģi pamatā strādā bez kļūdām, pieļauj retas, nejaušas kļūdas. Tādēļ turpinām veikt profesionālos pienākumus, koncentrējoties uz optimālu farmaceitiskas aprūpes sniegšanu.
Vita Meškauska
Informācijas avoti:
-
WHO: Medication Errors – the Most Common Adverse Event in Hospitals Threatens Patient Safety and Causes 160,000 Deaths per Year. Press release. WHO. 13.09.2022. Available from: https://eaasm.eu/en-gb/2022/09/13/press-release-medication-errors-the-most-common-adverse-event-in-hospitals-threatens-patient-safety-and-causes-160000-deaths-per-year
-
WHO: Key facts about medication errors (MEs) in the WHO European region. WHO, Athens. 17.09.2022. Available from: https://cdn.who.int/media/docs/librariesprovider2/country-sites/medication-error-wpsd-final.pdf?sfvrsn=e5853e2a_1&download=true
-
Tariq RA, Vashisht R, Sinha A, et al. Medication Dispensing Errors and Prevention. [Updated 2023 May 2]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519065
-
Metzger, Nicole L., and Leisa L. Marshall. Medication Errors. Principles and Practice of Hospital Medicine, Chapter 10. 2012. Available from: https://accessmedicine.mhmedical.com/Content.aspx?bookid=496§ionid=41303966
Sākums:
Vai farmaceits mēdz kļūdīties?
Farmaceitiskā aprūpe ir pienākums, nevis izvēle. Aptiekā notikušu kļūdu gadījumu piemēri
Dalāmies ar kļūdām. Kauns nav kļūdīties, bet nespēt kļūdu atzīt un labot
Turpinājums sekos
