Farmaceitiskās aprūpes un inovāciju forumā par antimikrobiālo rezistenci

RSU Sarkanā Krusta medicīnas koledžā notikušā Farmaceitiskās aprūpes un inovāciju forumā 2026 ar priekšlasījumu uzstājās profesors, infektologs Uga Dumpis, vēršot uzmanību uz vienu no globāli lielākiem veselības aprūpes izaicinājumiem – antibiotiku patēriņu un rezistenci, kā arī rosinot diskusiju par racionālu medikamentu lietošanu.

Kā zināms, infekcijas slimības izraisoši mikroorganismi (baktērijas, vīrusi, sēnītes) laika gaitā iegūst rezistenci pret zālēm, radot nopietnas grūtības šo slimību apkarošanā. OECD aprēķini par mirstību no slimībām liecina, ka 2050. gadā antimikrobiālās rezistences (AMR) dēļ dzīvību var zaudēt pat 10 mlj cilvēku gadā. Tas ir krietni vairāk nekā no vēža, cukura diabēta vai satiksmes negadījumiem.

Profesors Uga Dumpis uzsvēra, ka Latvijā situācija ir labāka nekā vidēji Eiropā un arī pasaulē. Taču arī pie mums problēma nemazināsies, bet augs, jo nav sagaidāms, ka zāļu industrija radīs jaunas antibiotikas, kas spēs palīdzēt cīņā ar rezistenci. Kā nekā, šo zāļu radīšana un laišana tirgū ir finansiāli neizdevīga: jāiegulda lieli līdzekļi, lai attīstītu produktu, kas pēc desmit vai nedaudz vairāk gadiem zaudēs efektivitāti, turklāt ārstēšanas kursi ir īsi, viena gadījuma ārstēšana izmaksā maz. “Jaunas antibiotikas diez vai sagaidīsim, tādēļ jāstrādā ar to, kas mums ir,” rezumē infektologs.

Ambulatoriskā aprūpē patērē apmēram 85% antibiotiku, un šajā sektorā to rezistence ir zema, īpaši Latvijā. No ambulatoriski ārstētām infekcijām rezistenci novēro tikai pret antibiotikām, ko lieto urīnceļu infekciju (UCI) gadījumā – amoksicilīns, amoksicilīns/klavulanāts, trimetoprims/sulfametaksozols, ciprofloksacīns. Pret šīm zālēm rezistence ir apmēram 20% līmenī.

UCI gadījumā joprojām labi darbojas nitrofurantoīns, fosfomicīns, cefalosporīni, pivmecilīns.

Pneimonijas, ādas un zemādas infekciju gadījumā ambulatoriskas rezistences līmenis ir ļoti zems.

Rezistences īpatsvars slimnīcās ir daudz lielāks. Te ir liela rezistentu baktēriju saime, kuru vidū liela nozīme ir meticilīnrezistentam Staphylococcus aureus (MRSA) un gramnegatīvām enterobaktērijām, kas producē paplašināta spektra b laktamāzes (PSBL). Lai gan pasaules mērogā slimnīcās AMR ir izteikta, Latvijas slimnīcās pēdējos desmit gados situācija ar lielu daļu baktēriju ir pat nedaudz uzlabojusies. Tomēr Latvijā pēdējos piecos gados samilzusi problēma ar gramnegatīvo nūjiņu (Clebsiella pneumoniae, Escherichia coli) rezistenci pret karbapenēmu, skaidroja U. Dumpis.

Stāvokli uzlabo uzraudzība un aktuāla informācija

Kādēļ Latvijas slimnīcās vērojams šis uzlabojums? Profesors vērtē, ka efektu devuši izvērsti pasākumi cīņā pret AMR ar antibiotiku izvēli, pacientu izolēšanu, skrīningu un infekcijas kontroles pasākumiem slimnīcās.

Tas noticis arī pateicoties Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Antimikrobiālās rezistences kompetences centram, kas darbojas kopš 2024. gada februāra un kura mērķis ir koordinēt cīņu pret antibiotik­rezistenci Latvijas slimnīcās un plašākā sabiedrībā. Izveidota veselības aprūpes speciālistiem domāta interneta vietne amrcentrs.lv, kā arī aplikācija “Antibakteriālā terapija”, kur atrodamas speciālistu izstrādātas rekomendācijas Latvijas situācijai, ietverot antibiotiku devas un lietošanas ilgumu dažādu hospitālu un ambulatorisku infekciju ārstēšanā pieaugušajiem un bērniem, ņemot vērā lokālos epidemioloģiskos datus un antibakteriālo līdzekļu pieejamību. Ja tiek iegūti jauni dati par antibiotikrezistenci, tie uzreiz tiek ievietoti šajā vietnē.

Mājaslapā ir arī plašāki informatīvi materiāli par rezistenci, infekciju kontroli, higiēnu. Antibiotiku lietošanas rekomendāciju pediatrijā veidošanā piedalījusies arī BKUS klīniskā farmaceite Inese Sviestiņa. Farmaceite Ieva Saliete un klīniskā farmaceite Inese Sviestiņa ir autores materiālam “Rekomendācijas zāļu patēriņa uzraudzībai slimnīcās”.

U. Dumpis atzīmēja, ka Eiropas Savienībā nav daudz valstu, kurās izveidota šāda veselības aprūpes speciālistiem domāta reāllaikā atjaunojama vietne par antibiotiku pareizu lietošanu.

AMR kompetences centrā darbojas dažādu jomu speciālisti no dažādām ārstniecības iestādēm – Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas, Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas, Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas, Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīcas.

AMR centrs sadarbojas ar ārstniecības iestādēm, valsts institūcijām un starptautiskām organizācijām, strādā pie sabiedrības un speciālistu izglītošanas par atbildīgu antibiotiku lietošanu, infekciju kontroli un profilaksi, izstrādā rekomendācijas, IT rīkus empīriskai antibiotikterapijai, ņemot vērā vietējos epidemioloģiskos datus, strādā pie kvalitatīvas AMR datu reģistrācijas, analīzes un informācijas apmaiņas sistēmām, izstrādā metodoloģiju kvalitatīvai datu ievākšanai.

Antibiotiku patēriņš un AMR tendences Latvijā

Saskaņā ar 2024. gada datiem par ES/EEZ valstīm ambulatoriskā sektorā Latvijā ir vidēji liels J01 ATĶ grupas antibiotiku patēriņš – 11,93–16,74 DDD uz 1000 cilvēkiem dienā. Slimnīcu sektorā Latvija arī ir vidējā līmenī (1,19–1,69), bet patēriņš ir tuvāk skalas augstākām vērtībām nekā ambulatoriskā sektorā.

Kā norādīja U. Dumpis: “Latvijas medicīnai iekļauties Eiropas vidējos rādītājos ir lepnums un gods.” Taču Eiropas Komisija 2019. gadā ir devusi uzdevumu samazināt visās Eiropas valstīs antibiotiku patēriņu par 20 procentpuntiem līdz 2030. gadam. Turklāt Eiropā 2024. gadā šis patēriņš ir nevis mazinājies, bet audzis par 2 procentpunktiem.

Arī Latvijā saskaņā ar ZVA datiem patēriņš ir nedaudz audzis (sk. 1. attēlu). “Ja pirms Covid-19 Latvija bija zema antibiotiku patēriņa valsts, tad tagad esam nonākuši pie vidēja patēriņa. Tas nav labi,” vērtē U. Dumpis.

1. attēls. Sistēmiski lietojamo antibiotiku (J01) patēriņš DID ambulatorajā un hospitālajā sektorā 2021.–2025. gadā (ZVA dati)

Lielāks antibiotiku patēriņš rada lielāku AMR risku. Slimnīcās pacienti saskaras ar rezistentām baktērijām, kas var kolonizēt pacientus. Rezistences selekcija atšķiras dažādām antibiotiku grupām. Labākā ir penicilīnu grupa, kur selekcija ir viszemākā, tad seko aminoglikozīdi, nitrofurāni, pirmās paaudzes cefalosporīni (cefazolīns), otrās paaudzes cefalosporīni (cefuroksīms), tetraciklīni. Rezistenci veicinām, lietojot daudz makrolīdu, trešās paaudzes cefalosporīnu, fluorhinolonu un karbapenēmu. Taču ir daudz situāciju, kad šīs antibiotikas ir jālieto, jo nav alternatīvu.

Profesors izcēla ambulatoriski lietotu makrolīdu patēriņa pieaugumu, ar kuru ir aktīvi jācīnās. 

AWaRe sistēma palīdz antibiotiku izvēlē

Lai raksturotu un vērtētu antibiotikas saistībā ar rezistenci, PVO tās iedala trīs grupās – pieejamās (Access), uzraugāmās (Watch) un rezerves (Reserve) – AWaRe klasifikācija (sk. 2. attēlu).

2. attēls. PVO AWaRe klasifikācija – pieejamās, uzraugāmās un rezerves antibiotikas

Pieejamās antibiotikas un antibakteriāli līdzekļi ir šaura spektra pirmās izvēles zāles ar labu drošuma profilu un zemu rezistences potenciālu (piemēram, amoksicilīns, doksiciklīns, nitrofurantoīns, benzilpenicinīns). Tām jābūt plaši pieejamām un jāveido vismaz 60% valsts antibiotiku patēriņa.

Uzraugāmām antibiotikām ir plaša spektra darbība, tās ieteicamas tikai specifisku, smagu klīnisku infekciju gadījumā vai tad, ja pieejamās antibiotikas nav izmantojamas (piemēri ir ciprofloksacīns, azitromicīns, ceftriaksons, klaritromicīns). Šīm zālēm ir augstāks rezistences potenciāls un to izmantošana ir jāuzrauga.

Rezerves antibiotikas lieto tikai dzīvībai bīstamu infekciju gadījumā, ko izraisa pret vairākām zālēm rezistentas baktērijas (šīs zāles ir kolistīns, linezolīds, fosfomicīns i.v., cefiderokols). To lietošanu stingri ierobežo un rūpīgi uzrauga ar pārvaldības programmām.

Pirmā izvēle vienmēr ir pieejamās antibiotikas, kuras turklāt ir arī lētākas. Saskaņā ar PVO datiem un Eiropas Komisijas uzdevumu, kas jāsasniedz līdz 2030. gadam, vismaz 65% kopējā antibiotiku patēriņa cilvēkiem būtu jāsedz ar pieejamām antibiotikām. Tomēr laikposmā no 2019. gada (61,2%) līdz 2024. gadam (60,3%) Eiropā diemžēl notikusi pretēja tendence – šis līmenis samazinājies par vienu procentpunktu.

Taču Latvijā var lepoties, ka jau tagad pieejamo antibiotiku patēriņš ir virs 65% – piemēram, 2025. gadā tas bija 68%. Latvijā lieto daudz penicilīna, doksiciklīna un nitrofurantoīna, tādēļ stāvoklis ar AMR ir samērā labs (sk. 3., 4. attēlus). “Mēs labi turamies, īpaši ambularotiskā sektorā,” saka U. Dumpis (sk. 5. attēlu).

3. attēls. J01 patēriņš ATĶ 5. līmenī 2021.–2025. gadā ambulatorajā sektorā (ZVA dati)

4. attēls. J01 patēriņš ATĶ 5. līmenī 2021.–2025. gadā hospitālajā sektorā (ZVA dati)

Kas attiecas uz izmaksām, pieejamās un uzraugāmās antibiotikas Latvijā ir zem vidējās Eiropas cenas, bet oriģinālpreparāti – dārgākās rezerves antibiotikas Latvijā ir dārgāko vidū Eiropā un pat pasaulē.

Latvijā par negatīvu tendenci uzskatāms klaritromicīna, azitromicīna, ciprofloksacīna lietošanas pieaugums, arī ceftriaksona plaša lietošana slimnīcās neatbilst rekomendācijām (sk. 4. attēlu).

 

5. attēls. Pasaules antimikrobiālās rezistences uzraudzības sistēma ziņošanai par jaunajām antimikrobiālajām rezistencē

Kā samazināt rezistences veidošanos?

Profesors Uga Dumpis min divus ceļus: lietot tikai tad, kad tas absolūti nepieciešams, un īsāko efektīvo kursu.

Viņš atgādināja, ka antibiotiku pirmsākumos tās deva slimniekam, kamēr saglabājās simptomi, vēlāk radās pētījumi, kuru dēļ lietošanu pagarināja līdz pat 10–14 dienām, bet tagad pētnieki cenšas atrast īsāko efektīvo kursu katram medikamentam (sk. 6. attēlu). Protams, ir izņēmumi, kad antibiotikas jālieto pat sešas nedēļas un ilgāk, piemēram, osteomielīta gadījumā, taču kopumā pārejam uz īsākiem kursiem, jo jādomā par sabiedrību kopumā.

6. attēls. Ārstēšanas ilgums ar antibiotikām

Apkopoti pētījumi, kuros salīdzināta īsa un ilgāka antibiotiku kursa izmantošana, un atklāts, ka tie sniedz vienādu rezultātu (sk. tabulu).

Tabula. Pētījumos atklāta līdzvērtīga efektivitāte īsāka un ilgāka ārstēšanas kursa gadījumā (bradspellberg.com/shorter-is-better)

Diagnoze	Īss kurss (dienas)	Garš kurss (dienas)	Rezultāts	Randomizētu, kontrolētu pētījumu skaits
Sadzīvē iegūta pneimonija	3–5	5–15	Līdz­vērtīgs	14
Netipiska sadzīvē iegūta pneimonija	1	3		1
Mākslīgas elpināšanas dēļ radusies pneimonija	5–8	10–15		3
Komplekss apendicīts	1–2	5–6		2
Komlicēta UCI/pielonefrīts	5 vai 7	10 vai 14		13
Bakteriāls meningīts bērniem	4–7	7–14		6

“Nereti ārsti paraksta antibiotikas pret pneimoniju septiņu dienu kursam, lai gan pietiktu ar 3–5 dienām. Par šiem pierādījumiem jāinformē ārsti, mēs pie tā strādājam,” saka U. Dumpis.

Pastāv arī citi izaicinājumi saistībā ar antibiotikām Latvijā: antibiotikas ambulatoriskā terapijā Latvijā tiek kompensētas tikai bērniem. “Eiropā ārsti brīnās, kāpēc pie mums pieaugušajiem nekompensē antibiotikas, jo pierādījumi to efektivitātei ir neapgāžami. Kādēļ senioram jāpērk pašam antibiotikas, lai ārstētu, piemēram, pneimoniju?” retoriski vaicā profesors. Valsts kompensācija nav tikai ieguvums pacientam, tā dod iespēju kontrolēt zāļu apriti, pastiprināt antibiotiku patēriņa uzraudzību, informēt par racionālu zāļu parakstīšanu ārstus, kas paraksta zāles pārāk ilgam kursam.

Cita problēma ir antibiotiku iepakojumi, kas neatbilst kursa vajadzībām. Jāsaprot, ka iepakojums pa septiņām kapsulām, nevis 14, dod iespēju samazināt patēriņu tīri mehāniski, jo pacientam aptiekā var izsniegt parakstīto zāļu daudzumu – septiņas kapsulas, nevis 14.

Rezumējot izklāstīto, lektors norādīja, ka antibiotiku rezistences problēma būs ilgstoša, bet pastāv iespējas problēmu risināt, ņemot vērā pētījumos gūtos faktus un rezistences uzraudzības datus. Turklāt Latvijā ir vietējās antibiotiku lietošanas rekomendācijas, kas palīdz racionāli lietot šīs zāles.

 

Olita Zariņa