Ar ZLP pret neracionālu polifarmāciju

Latvijas Farmaceitu biedrības (LFB) zāļu lietošanas pārskata (ZLP) pilotprojekts “Strukturēta pacientu konsultēšanas rīka – zāļu lietošanas pārskata kā veselības aprūpes pakalpojuma izveide” pārliecinoši turpina savu gaitu.
Aprīlī notika dalībnieku atlase un maijā šie 50 speciālisti klātienes tikšanās reizē apgūs darbošanos ar informācijas tehnoloģiju (IT) rīku pacienta datu ievadīšanai. Savukārt vasarā paredzēts uzrunāt un iesaistīt pacientus, noskaidrot, vai viņi lieto savas zāles pareizi un ieteikt labāko turpmākas lietošanas shēmu.

ZLP veiks speciālisti ar farmaceita diplomu un pieredzi aptiekas darbā. Profesionālu zināšanu papildināšana nav paredzēta, bet vajadzības gadījumā farmaceiti varēs konsultēties ar klīniskiem farmaceitiem.
Pilotprojekta atlases posmā farmaceiti izpildīja testu, kuru aptaujātie kolēģi atzina arī par lietderīgu, lai dalībniekiem veidotos labāks priekšstats par gaidāmo darbu. Viena no dalībniecēm Ksenija Lukjanova pārbaudījumu raksturo kā konstruktīvu, viņa spriež, ka tas ļauj novērtēt, vai ir vajadzīgās pamatzināšanas par datu meklēšanu, vai ir iemaņas mijiedarbību pārbaudē, darbā ar zinātniskām publikācijām, pētījumiem, vadlīnijām.
Dalībniece Elita Ardava vērtē, ka pārbaudes darbs bijis labi saprotams, strukturēts un ir priecīga, ka ar to tikusi galā: “Pārbaudes darbā varējām izmantot visus pieejamos informācijas avotus, kā jau tas parasti notiek, veicot ZLP. Ar informāciju strādāt mēs protam.” Savukārt Velga Gūtmane atzīst, ka vairāk uzmanības bijis jāpievērš tieši jautājumiem par mijiedarbību.
Pilotprojekta vadības grupa izsaka pateicību visiem farmaceitiem par atsaucību un aktīvu iesaistīšanos, uzsverot, ka visi kolēģi ir izturējuši zināšanu pārbaudi, bet atlasē ņemti vērā papildkritēriji, kas saistīti ar aptiekas atrašanās vietu u.c. apsvērumiem. Vadības grupa pauž pārliecību, ka būtu jādod iespēja piedalīties pilotprojektā visiem, kas izteica šādu vēlmi, bet diemžēl nosacījumi pieļauj noteiktu dalībnieku skaitu.
Kad farmaceiti iesaistīs pilotprojektā pacientus, aptiekā būs nepieciešama vieta konfidenciālai sarunai ar pacientu.
Paredzēts, ka katrs projekta dalībnieks iesaistīs 10 pacientus un katram pacientam veiks divas konsultācijas ar aptuveni nedēļu ilgu starplaiku, kurā farmaceits varēs iegūt papildinformāciju, konsultēties ar klīnisko farmaceitu, pacienta ģimenes ārstu, izveidot zāļu lietošanas plānu, kuru otrā konsultācijā izskaidros pacientam un nodos lietošanai.
Būtībā farmaceits standartizēti pēc noteiktas shēmas pārskata un optimizē pacienta lietoto zāļu un uztura bagātinātāju sarakstu, lai sniegtu ieteikumus, kā sasniegt labākos rezultātus veselības uzlabošanā.
Zāļu lietošanas pārskatu raksturo vairāki starptautiski un nacionāli dokumenti, arī vadlīnijas (minēti iepriekšējā mēneša publikācijā). Tomēr katra saruna ar pacientu ir individuāla, un tajā farmaceits var radoši izmantot savas profesionālās zināšanas un intuīciju. ZLP ir jauna iespēja sniegt personalizētu aptiekas pakalpojumu.
Kā zināms, farmaceits palīdz pacientam saprast zāļu lietošanas mērķi, devas, lietošanas laiku, izskauž kļūdas, atklāj mijiedarbību, identificē liekus vai neefektīvus līdzekļus, vecina saderīgu zāļu lietošanu. Ja rodas aizdomas par blaknēm, par turpmāku rīcību parasti nepieciešams sazināties ar ārstu.
Tā kā nepareiza zāļu lietošana izmaksā dārgi gan pacienta veselībai, gan makam, būtisks ZLP mērķis ir līdzestības veicināšana. Ja pacients saprot, kādam nolūkam paredzēts katrs viņam parakstītais medikaments, viņa līdzestība krietni aug.
Svarīgs aspekts ir sarunas kvalitāte – empātija, aktīva klausīšanās, atbalsta paušana, sarunas konstruktīva virzīšana ļauj pacientam labāk uztvert jaunu informāciju.

Polifarmācija – galvenais ZLP mērķis

Pēc 2017.–2020. gada National Health and Nutrition Examination Survey datiem, aptuveni 13,5% ASV iedzīvotāju pēdējo 30 dienu laikā lietojuši piecas vai vairāk recepšu zāles, bet vecumā no 40 līdz 79 gadiem šis rādītājs sasniedz 22,4%. Latvijā polifarmācija varētu būt mazāka, bet iedzīvotāji lieto pietiekami daudz recepšu un bezrecepšu zāļu, lai to optimāla lietošanas kārtība nebūtu vienkāršs uzdevums. Šie cilvēki būtu potenciāli iesaistāmi pilotprojektā, un viņiem lieti noderētu farmaceita padomi ZLP veidā. Tas ieskicē plašo darbalauku, kurp attīstāms ZLP, ja pilotprojektā labi veiksies. Pašlaik pilotprojekta ietvars paredz 500 pacientu iesaistīšanu.
Pilotprojektā var piedalīties pilngadīgi pacienti, kas pastāvīgi lieto vismaz piecas sistēmiskas darbības zāļvielas vismaz pusgadu un kam ir vismaz divas hroniskas slimības. Kombinētu zāļu katra aktīvā viela tiek skaitīta kā atsevišķa.

Polifarmācijas nevēlamas ietekmes novēršanas principi

• Kādēļ polifarmācija jāoptimizē? Palielinoties lietoto medikamentu skaitam, palielinās blakņu un mijiedarbības risks. Diemžēl zāļu blaknes ir izplatīts hospitalizācijas cēlonis senioriem, kas bieži paliek neidentificēts, piemēram, netiek noskaidrots, ka kritiena cēlonis ir bijusi zāļu blakne. Pacientiem pamatoti nākas lietot vairākus medikamentus, bet pamatprincips ir – mazākais nepieciešamais skaits, mazākā efektīvā devā pēc iespējas īsāku laiku, izvairoties no mijidedarbības, blaknēm un dubultmedikācijas.
• Jāmudina pacienti uz pirmo konsultāciju ņemt līdzi visas lietojamās zāles (recepšu, bezrecepšu, uztura bagātinātājus un augu izcelsmes preparātus).
• Jāizveido precīzs lietojamo zāļu saraksts atbilstoši diagnozēm. Zāles uzskata par nepieciešamām, ja to lietošanai ir skaidra diagnoze, ko apstiprina vadlīnijas, klīniskie pētījumi vai aprūpes standarti. Tām ir noteikta deva, lietošanas ilgums, biežums un ievadīšanas veids.
• Jācenšas sasaistīt katru parakstīto medikamentu ar tā diagnozi.
• Ja tiek atklāts, ka pacients lieto diagnozei neatbilstošas zāles, saziņā ar ārstu jāpārtrauc to lietošana (piemēram, pacients lieto omeprazolu, bet viņam nav GEAS).
• Jācenšas izveidot pēc iespējas vienkāršāku dozēšanas shēmu.
• Jāpārbauda zāļu mijiedarbība.
• Jācenšas nepieļaut zāļu lietošanu, lai cīnītos pret citu zāļu iespējamām blaknēm (zāļu kaskādes). Ja šāda situācija izveidojusies, blaknes izraisošās zāles jāaizstāj ar citām.
• Lieku zāļu atklāšana, piemēram, dubultmedikācija.
• Pacients lieto neefektīvas zāles – radies pieradums pēc ilgstošas lietošanas.

Cita ar ZLP palīdzību atklājama neatbilstība

• Ja netiek sasniegts terapijas mērķis, jādomā par papildu zāļu pievienošanu, devas lieluma vai lietošanas biežuma maiņu saziņā ar ārstu.
• Farmaceits var atklāt neārstētu diagnozi.
• Neatbilstoša zāļu uzglabāšana.
• Neatbilstošs lietošanas ilgums (antibakteriāli līdzekļi, kortikosteroīdi).
• Netiek veikta paškontrole (nemēra glikozes līmeni).
• Līdzestības problēmas – pacients nav sapratis norādījumus, aizmirst.
• Lietošanas grūtības – nevar norīt, inhalēt, injicēt.
• Pacients neiegādājas parakstītas zāles, jo to cena ir par lielu.

Šie ir situāciju piemēri tam, ar ko var nākties saskarties ZLP veicējam.
ZLP var uzskatīt par rīku, kas dod iespēju sistematizēt farmaceitu zināšanas un apkopot darba rezultātus, lai ar tiem var dalīties savā starpā vai tos var prezentēt valsts iestādēm, ejot uz mērķi par valsts apmaksātu pakalpojumu.

Zinām, varam, darām!

Latvijas aptiekas-67 Bauskā vadītājai Lailai Vāverei gada sākums bijis visai piesātināts, viņa startējusi TV spēlē V.I.P., saņēmusi Latvijas Ārstu biedrības iedzīvotāju balsojuma balvu “Gada farmaceits” un iesaistījusies ZLP pilotprojektā.
“Tā ir lieliska ideja un vērtīgs projekts. Tas man būs liels izaicinājums, jo studiju laikā par ZLP nemācījos, bet prasīšu padomu klīniskiem farmaceitiem, ja vajadzēs. Mazliet bažījos, vai izdosies labi sadarboties ar ārstiem, ja pacienta terapiju vajadzēs koriģēt. Bet gan jau risinājums atradīsies.
Domājot par nākotni, farmaceita darbam noteikti traucē tas, ka e-veselībā nevar pārskatīt arī citās aptiekās pacienta iegādātās zāles, to stiprumu u.c. parametrus. Šī informācija ir svarīga, ja jāveido ZLP. Tas ir paša pacienta interesēs, lai mums būtu precīza informācija par viņa lietotām zālēm.”
Elita Adrava, RSU SKMK docētāja un farmaceite Mēness aptiekā Rīgā, nolēmusi iesaistīties pilotprojektā, jo grib iet laikam līdzi un palīdzēt aptiekas klientiem sasniegt labāko rezultātu zāļu lietošanā. E. Ardavas ikdienas darbā aptiekā gadās konstatēt dubultmedikāciju, piemēram, pavisam nesen klientam vienāda sastāva zāles (bēta blokatorus) bija parakstījis ģimenes ārsts un kardiologs. E. Ardava uzsver, ka draudošo kļūmi izdevies novērst tikai tādēļ, ka pacients parakstītās zāles iegādājies vienlaikus un farmaceite varējusi pārskatīt receptes. Ja pacients ārstus būtu apmeklējis ar ilgāku starplaiku un abas receptes farmaceites redzeslokā nebūtu nonākušas reizē, slimnieks diemžēl būtu pakļauts divkāršas devas lietošanas riskam.
Arī E. Ardava atzīst, ka e-veselības nepilnības un ierobežota piekļuve pacienta informācijai liedz farmaceitiem veikt pilnvērtīgu dubultmedikācijas kontroli.
E. Ardava par ierosmi pašai piedalīties pilotprojektā saka tā: “Darbojos ne tikai aptiekā, bet kopš 2009. gada strādāju ar studentiem kā docētāja, esmu apguvusi ZLP teoriju un gribu to lietot praksē, dot pienesumu aptieku pakalpojumu attīstībā. Mums jāizpaužas vairāk profesionāli, tas ir svarīgi profesijas prestižam. Diemžēl lielās aptiekās ilgāka konsultācija nav iespējama klientu plūsmas dēļ, bet pacientiem ilgāka saruna nereti ir vajadzīga, jo polifarmācija ir plaši izplatīta, cilvēki cieš no blaknēm. Tieši mūsu spēkos ir šo problēmu risināt.”
Sesavas “Velgas aptiekas” un Pilsrundāles aptiekas filiāles īpašniece un vadītāja Velga Gūtmane: “Dalība pilotprojektā man noteikti ir izaicinājums, bet tikšu galā. Farmaceiti, kas strādā aptiekā, ir pieredzējuši, un esmu droša, ka zināšanu mums pietiek. Tās tikai tiks sakārtotas atbilstoši projektā izveidotai shēmai. Godīgi sakot, priecājos par šo iespēju. Nedrīkstam ierūsēt, ir labi, ka varam profesionāli augt jaunā formātā.
Sesavā strādā progresīvs ģimenes ārsts, labi sadarbojamies, vajadzības gadījumā meklējam informāciju interneta datubāzēs, lai palīdzētu pacientiem, piemeklējot īstās zāles. Tādēļ cerīgi raugos arī uz sadarbību saistībā ar ZLP. Uzskatu, ka laukos saziņa gan ar ārstiem, gan pacientiem ir raitāka. Cilvēki nāk pie manis pārrunāt arī savu analīžu rezultātus, zāļu darbību, ļaudis gados pat lūdz, lai piesaku viņus vizītē pie ārstiem speciālistiem. Nekad neatsaku. Esmu droša, ka viņu vidū būs ZLP gribētāji un projektā gan pacienti, gan es būsim ieguvēji.”
Ksenija Lukjanova (Euroaptieka-32, Rīgā) ir klīniskā farmaceite un Euroaptiekā jau veic ZLP.
K. Lukjanova dalās ar pieredzi: “Apmēram 10% līdz šim veikto ZLP ietver dubultmedikāciju, kas ir visai daudz. Ir svarīgi novērst šādu nopietnu zāļu lietošanas kļūdu, jo tā rada blakņu un pat pārdozēšanas risku. Cita izplatīta problēma ir vienlaikus ar zālēm lietoti vairāki uztura bagātinātāji, kuru sastāvs arī mēdz pārklāties vai ietekmē lietoto zāļu darbību.
Uzskatu, ka ZLP noteikti jāintegrē aptiekās, jo tas ir vajadzīgs pakalpojums pacientiem un ļauj farmaceitiem pilnvērtīgi izmantot savas zināšanas.”

Olita Zariņa

Vēres
Dona Varghese; Cecilia Ishida; Preeti Patel; Hayas Haseer Koya. Polypharmacy. StatPearls. February 12, 2024.
Farmakoterapeitiskās konsultācijas, zāļu lietošanas pārskata sastādīšana farmaceita praksē. Mācību metodiskais līdzeklis. R., 2022.

Raksts tapis pilotprojekta Nr. NVD-9/46-2024 ietvaros. Pilotprojektu NVD-9/46-2024

“Strukturēta pacientu konsultēšanas rīka – zāļu lietošanas pārskata kā veselības aprūpes pakalpojuma izveide”
finansē no Eiropas Savienības Atveseļošanas fonda un valsts budžeta līdzekļiem.