Insulīna līdzekļiem 100 gadu. Latvijā pieejamie insulīna līdzekļi

Raksts tapis par godu insulīna 100. gada­dienai, apkopojot Latvijas tirgū pieejamos insulīnus, to dažādās īpašības un atšķirības. Kopš insulīna atklāšanas 1921. gadā tas piedzīvojis vairākas ēras, tas attiecas gan uz insulīna molekulas sastāvu, gan insulīna ierīču daudzveidību. Aptuveni 1/3 cukura diabēta pacientu lieto insulīnu, tāpēc ir būtiski izslēgt pēc iespējas vairāk faktoru, kas ietekmē glikozes līmeņa kontroli.

Ļoti svarīgs aspekts, insulīnam nonākot tirgū un attiecīgi pie pacienta ar insulīnatkarīgu cukura diabētu, ir pareiza insulīna uzglabāšana un lietošana. Insulīns ietilpst aukstumķēdes zāļu kategorijā, jo karstuma ietekmē vai sasalstot tas zaudē savu iedarbīgumu.

Gan Eiropas Komisija, gan ASV Pārtikas un zāļu pārvalde un Pasaules Veselības organizācija insulīna uzglabāšanai un transportēšanai piemēro stingrus noteikumus un vadlīnijas, kas jāievēro ražotājiem, izplatītājiem, ārstiem, farmaceitiem. Tiek  ieteikts insulīna preparātus ilgstoši uzglabāt temperatūras režīmā no + 2 °C līdz + 8 °C, t. i., līdz insulīna derīguma termiņa beigām. Ikdienā lietojamo insulīna preparātu, kas izņemts no ledusskapja un atvērts vai tiek ņemts līdzi par rezervi, nepieciešams glabāt temperatūras režīmā no + 2 °C līdz + 25 °C vai 30 °C, taču atkarībā no konkrētām zālēm tas jāizlieto 3 (Xultophy), 4 (Apidra, Lantus, Insulin lispro Sanofi u.c.), 6 (Levemir, Protaphane, Toujeo u.c.) vai 8 (Tresiba) nedēļu laikā.

Katarina Braune u.c. 2019. gadā žurnālā Diabetes technology and therapeutics publicēja datus, ka 78,8% pētījuma dalībnieku neievēroja insulīna uzglabāšanas nosacījumus. Sadzīves ledusskapji galvenokārt paredzēti pārtikas produktu uzglabāšanai, un temperatūra tajos ir dažus grādus zemāka (0–4 °C) par zālēm vēlamo temperatūras režīmu (2–8 °C). Pierādīts, ka nereti temperatūra tajos pazeminās zem sasalšanas punkta. Insulīns, kas bija sasalis, nav pilnīgi efektīvs, tāpēc glikozes līmeņa kontrole nav optimāla.

Neievērojot insulīna uzglabāšanas temperatūras režīmu, negatīvi tiek ietekmēts insulīna glikozes līmeni mazinošais efekts un pasliktinās cukura diabēta metaboliskā kompensācija. Veselības aprūpes speciālistiem, arī farmaceitiem, jāsniedz informācija par insulīna pareizu uzglabāšanas apstākļu nozīmīgumu un praktiski ieteikumi, kā šo risku mazināt.

 

Praktiski padomi pacientiem

Sasalšanas risku efektīvi mazina, uzglabājot insulīnu gaisnecaurlaidīgā traukā, ar to mazinot temperatūras svārstības.  Termometra glabāšana blakus zālēm ļauj reģistrēt temperatūras svārstības sadzīves ledusskapī.

Izmantojot aukstuma somas ar ledu insulīna transportēšanai, nepieļaut flakonu un pildspalvveida injektoru tiešu kontaktu ar ledus pakām.

Pēdējos gados izstrādāti optimāli glikozes līmeņa mērķi, kas piemēroti pacienta blakusslimību profilam, paredzamai dzīvildzei, sociāliem un ekonomiskiem apsvērumiem. Gados relatīvi jaunam pacientam, kam ir maz hronisku slimību, ar prognozējamu ilgāku dzīvildzi, jātiecas uz optimālu glikozes līmeni: HbA1c < 7%, glikoze tukšā dūšā 5–7,2 mmol/l un glikoze 2 h pēc ēšanas līdz 8–10 mmol/l. Striktākais Hba1c līmenis < 6% un < 6,5% attiecināms uz grūtniecēm un 1. tipa cukura diabēta pacientiem.

Lai sasniegtu vēlamo cukura diabēta kompensāciju un mazinātu vēlīno komplikāciju attīstību, ik gadu tirgū ienāk jaunākās insulīna formas. 2019. gadā Latvijas tirgū parādījās īpaši ilgas darbības insulīna analogs – insulinum degludecum (Tresiba) 100 vienību/ml un 200 vienību/ml šķīdums injekcijām pildspalvveida pilnšļircē. Līdzīgi kā insulinum glarginum 300 V/ml (Toujeo), insulinum degludecum pierādīja pārākumu gan HbA1c mazināšanas, gan drošības ziņā, salīdzinot ar insulinum glarginum 100 V/ml.

Kopš 2018. gada 1. janvāra Latvijas tirgū pieejams pirmais insulīna biolīdzinieks – Insulin lispro Sanofi 100 V/ml šķīdums injekcijām pilnšļircē. Biolīdzinieki jeb bioloģiski līdzīgas zāles ir esošo Eiropas Savienībā apstiprināto bioloģisko līdzekļu vai olbaltumu zāļu kopijas mēģinājumi. Bioloģiski līdzīgās zāles apstiprina saskaņā ar tiem pašiem farmaceitiskās kvalitātes, drošuma un efektivitātes standartiem, kurus piemēro visām Eiropas Savienībā apstiprinātām bioloģiskām zālēm. Biolīdzinieki nav patentbrīvie medikamenti, jo iegūti no bioloģiska avota. Atšķirībā no patentbrīvām zālēm, kas atbilst oriģinālo zāļu aktīvās vielas ķīmiskai struktūrai, bioloģiskiem medikamentiem olbaltumu struktūrai jābūt līdzīgai. Bioloģiski līdzīgās zāles nav tieši tas pats, kas oriģinālpreparāts, bet tās ir klīniski salīdzināmi līdzekļi ar oriģinālo, un to izmaksas ir zemākas.

Pēdējos gados tirgū ienāca ilgi gaidīta ilgas darbības insulīna kombinācija ar glikagonam līdzīga peptīda-1 analogu. Pašreiz pieejami divu ražotāju preparāti.  Suliqua (insulinum glarginum 100 vienību/ml + lixisenatidum 33 vai 50 mikrogramu/ml šķīdums injekcijām pildspalvveida pilnšļircē), un Xultophy (insulinum degludecum 100 vienības/ml + liraglutidum 3,6 mg/ml šķīdums injekcijām pildspalvveida pilnšļircē). Abi preparāti tiek lietoti 2. tipa cukura diabēta ārstēšanā un nav savā starpā aizstājami ar insulinum glarginum un insulinum degludecum bez endokrinologa atļaujas.

Neraugoties uz daudzveidīgu insulīna preparātu loku un  drošākiem insulīna veidiem, ārsti joprojām saskaras ar pacientu līdzestības problēmām. Literatūrā apkopoti dažādi iemesli un barjeras pacientu līdzestības trūkumam: ķermeņa masas pieaugums, “insulīna pārdozēšana”, ietekme uz dzīvesveidu un režīmu, bailes no injekcijām. Adatu fobija ir ļoti izplatīta gan sieviešu, gan vīriešu vidū, nerunājot, protams, par bērniem. Ir vairākas teorijas, kāpēc cilvēkiem veidojas bailes no adatām. Pirmkārt, sāpīga pirmā injekcija, īpaši pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu un slimības manifestāciju agrīnā bērnībā. Bailes no adatām bieži mums tiek ieaudzinātas jau agrā bērnībā, vecākiem mēģinot mūs pasargāt no asiem priekšmetiem. Asociatīvās bailes varētu būt saistītas ar kādu nepatīkamu notikumu (asociāciju). Piemēram, nopietnas somatiskas slimības konstatēšana pēc asins analīžu nodošanas.

Saņemot intensificēto insulīna terapijas shēmu, t. i., vismaz 4 injekcijas dienā, šī problēma kļūst īpaši aktuāla. Iegādājoties insulīna preparātus aptiekā, pacients saņem vienu adatu uz katru insulīna pilnšļirci, lai būtu nodrošināta terapijas sākšana. Veicot insulīna injekcijas, pacientam jāmaina adata pirms katras nākamās injekcijas. Diemžēl adatu iegāde Latvijā netiek kompensēta, tās jāpērk pacientiem pašiem. Nezināšanas vai līdzekļu trūkuma dēļ pacienti spiesti izmantot vienu un to pašu adatu vairākas reizes pēc kārtas, kas rada nepatīkamas sajūtas injekcijas vietā, pat sāpes, nerunājot par insulīna ievades traucējumiem zemādā. Pacientam pieaug psiholoģiskais stress, pastiprinās bailes no injekcijām, tādēļ viņs pat var reducēt insulīna injekciju skaitu.

2015. gadā Mohamed Azmi Hassali et al izdevumā Alternative Therapies in Health and Medicine publicēja datus par būtisku farmaceita ieguldījumu cukura diabēta slimnieku aprūpē. Tika apkopoti 27 pētījumu dati. Farmaceitu iesaiste cukura diabēta aprūpē korelēja ar zemāku glikozētā hemoglobīna (HbA1c) līmeni, labāku lipīdu profilu un kardiovaskulāru iznākumu, kā arī mazāku ķermeņa masas indeksu. Tika reducēta arī cukura diabēta vēlīno komplikāciju attīstība.

Adatu pieejamība ir viens no faktoriem, kā farmaceits var tikt iesaistīts cukura diabēta pacientu aprūpē. Diemžēl daudzi endokrinologi sastopas ar pacientu informāciju, ka adatas aptiekā nav pieejamas. Ļoti svarīgi, lai farmaceits izglītotu pacientu par adatu iegādes iespējām. Pašreiz aptieku internetveikalos pieejamas dažādu ražotāju adatas, kā arī var saņemt insulīna adatas pilnīgi bez maksas diabēta apmācības kabinetos. Lai veicinātu pacientu līdzestību, ir būtiski, lai katrā aptiekā būtu pieejamas dažāda izmēra adatas, īpaši tiem pacientiem, kam ir grūtības pasūtināt adatas internetā.

Cukura diabēta pacientu aprūpe ir komplicēta un prasa dažādu speciālistu iesaisti. Tikai strādājot komandā, varam panākt labāku cukura diabēta pacientu aprūpi, sasniegt vēlamo glikozes līmeni un mazināt vēlīno komplikāciju attīstību.

 

Tabula. Latvijā pieejamie insulīni

Starptautiskais nepatentētais nosaukums	Zāļu nosaukums	Zāļu forma	Stiprums
ĀTRAS DARBĪBAS INSULĪNA ANALOGI
Insulinum glulisinum	Apidra	Šķīdums injekcijām kārtridžos	100 V/ml–3 ml
	Apidra SoloStar	Šķīdums injekcijām pilnšļircēs	100 V/ml–3 ml
Insulinum aspartum	Novo Rapid FlexPen	Šķīdums injekcijām pilnšļircēs	100 V/ml–3 ml
	NovoRapid Penfill	Šķīdums injekcijām kārtridžos	100 V/ml–3 ml
	Fiasp FlexTouch (ātrākas darbības insulīna analogs)	Šķīdums injekcijām pilnšļircēs	100 V/ml–3 ml
	Insulin aspart Sanofi SoloStar (“biolīdzinieks”)	Šķīdums injekcijām pilnšļircēs	100 V/ml–3 ml
	Insulin aspart Sanofi (“biolīdzinieks”)	Šķīdums injekcijām kārtridžos	100 V/ml–3 ml
Insulinum lispro	Humalog	Šķīdums injekcijām kārtridžos	100 V/ml–3 ml
	Humalog KwikPen	Šķīdums injekcijām pilnšļircēs	100 V/ml–3 ml
	Humalog KwikPen (“koncentrētais”)	Šķīdums injekcijām pilnšļircēs	200 V/ml–3 ml
	Lyumjev (īpaši ātras darbības insulīna analogs; “koncentrētais”)	Šķīdums injekcijām pilnšļircēs	200 V/ml–3 ml
	Insulin lispro Sanofi SoloStar (“biolīdzinieks”)	Šķīdums injekcijām pilnšļircēs	100 V/ml–3 ml
ĪSAS DARBĪBAS INSULĪNS
Insulinum humanum	Humulin R	Šķīdums injekcijām kārtridžos	100 V/ml–3 ml
ILGAS DARBĪBAS INSULĪNI
Insulinum humanum (NPH insulīns)	Humulin N KwikPen	Suspensija injekcijām pilnšļircēs	100 V/ml–3 ml
	Protaphane FlexPen	Suspensija injekcijām pilnšļircēs	100 V/ml–3 ml
	Insuman Basal	Suspensija injekcijām pilnšļircēs	100 V/ml–3 ml
ILGAS DARBĪBAS INSULĪNA ANALOGI
Insulinum glarginum	Lantus	Šķīdums injekcijām kārtridžos	100 V/ml–3 ml
	Lantus SoloStar	Šķīdums injekcijām pilnšļircēs	100 V/ml–3 ml
	Toujeo SoloStar (“koncentrētais”)	Šķīdums injekcijām pilnšļircēs	300 V/ml–1,5 ml
	Toujeo DoubleStar (“koncentrētais”)	Šķīdums injekcijām pilnšļircēs	300 V/ml–3 ml
Insulinum detemirum	Levemir FlexPen	Šķīdums injekcijām pilnšļircēs	100 V/ml–3 ml
Insulinum degludecum	Tresiba (īpaši ilgas darbības insulīna analogs)	Šķīdums injekcijām pilnšļircēs	100 V/ml–3 ml
	Tresiba (īpaši ilgas darbības insulīna analogs; “koncentrētais”)	Šķīdums injekcijām pilnšļircēs	200 v/ml–3 ml
KOMBINĒTIE (MIKSĒTIE) INSULĪNI
Insulinum aspartum	NovoMix 30 FlexPen	Suspensija injekcijām pilnšļircēs	100 V/ml–3 ml
Insulinum lispro	Humalog Mix25 KwikPen	Suspensija injekcijām pilnšļircēs	100 V/ml–3 ml
Insulinum lispro	Humalog Mix30 KwikPen	Suspensija injekcijām pilnšļircēs	100 V/ml–3 ml

 

Sagatavoja Nataļja Kapļa, endokrinoloģe

Vēres

1. Laura Kramer Msc et al. International Diabetes Federation Europe. Insulīna uzglabāšana. IDF EUROPE, p. 4–11.
2. Katarina Braune et al. Storage conditions of insulin in domestic refrigarators and when carried by patients:often outside recommended temperature range. Diabetes Technology and therapeutics: vol. 21, No 5, 2019.
3. Sokolovska J. Cukura diabēta pacientu glikēmijas terapijas mērķi. Doctus: 2021. gada 7. janvāris.
4. Wexler D. J. Overview of general medical care in nonpregnant adults with diabetes mellitus. UpToDate: Jan 2021.
5. Care I. Insulīnterapija Latvijā 21. gadsimtā. Doctus: 2017. gada decembris. 
6. Oppel B. W. Greeff et al. A practical guide to the interpretation of PK/PD profiles of longer-acting analogue insulins. Part two: insulin degludec vs. insulin glargine U300. J. of Endocrinology, Metabolism and Diabetes of South Africa, 2018; 23 (2): 46–51.
7. American Pharmacists Association. Emerging insulins. Practice Insights: 2016.
8. Eiropas Zāļu aģentūra, Eiropas Komisija. Bioloģiski līdzīgas zāles ES: 2019.
9. Purviņa S., Henke L., Lejnieks A. Bioloģiskās zāles, bioloģiski līdzīgas zāles un to lietošanas klīniskā izpratne: 2016, 61.–62. lpp.
10. Mohamed Azmi Hassali et al. Literature review: Pharmacists› interventions to improve control and management in type 2 diabetes mellitus. Alternative Therapies in Health and Medicine: Jan 2015.
11. Anxiety UK. The UK’s Anxiety Disorders Charity. Injection phobia and needle phobia. A brief guide.

www.farmacija-mic.lv